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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年4月－6月（第78回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因
| 2024年4月〜6月
| 2024年1月〜6月
(累計)
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報告数
| ％
| 報告数
| ％
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,207
| 23.2
| 6,344
| 23.0
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観察を怠った
| 1,336
| 9.7
| 2,642
| 9.6
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報告が遅れた（怠った）
| 116
| 0.8
| 246
| 0.9
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記録などに不備があった
| 152
| 1.1
| 298
| 1.1
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連携ができていなかった
| 972
| 7.0
| 1,785
| 6.5
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患者への説明が不十分であった（怠った）
| 638
| 4.6
| 1,311
| 4.8
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判断を誤った
| 1,200
| 8.7
| 2,252
| 8.2
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| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 628
| 4.5
| 1,270
| 4.6
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技術・手技が未熟だった
| 415
| 3.0
| 806
| 2.9
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勤務状況が繁忙だった
| 1,164
| 8.4
| 2,534
| 9.2
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 85
| 0.6
| 181
| 0.7
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 334
| 2.4
| 710
| 2.6
|
その他
| 346
| 2.5
| 686
| 2.5
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| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 151
| 1.1
| 328
| 1.2
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医薬品
| 251
| 1.8
| 513
| 1.9
|
医療機器
| 124
| 0.9
| 234
| 0.8
|
施設・設備
| 126
| 0.9
| 266
| 1.0
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諸物品
| 119
| 0.9
| 242
| 0.9
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患者側
| 709
| 5.1
| 1,404
| 5.1
|
その他
| 158
| 1.1
| 307
| 1.1
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| その他 | 教育・訓練
| 533
| 3.9
| 1,170
| 4.2
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仕組み
| 289
| 2.1
| 542
| 2.0
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ルールの不備
| 284
| 2.1
| 548
| 2.0
|
その他
| 475
| 3.4
| 917
| 3.3
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合計
| 13,812
| 100.0
| 27,536
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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