医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年4月－6月（第78回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
53
128
1
3
114
222
15
41
39
89
33
61
110
244
43
72
408
860
観察を怠った
10
27
0
1
66
127
10
25
29
71
11
18
152
349
39
67
317
685
報告が遅れた（怠った）
2
4
1
1
8
13
0
0
4
12
2
6
16
37
11
17
44
90
記録などに不備があった
5
9
0
0
9
16
0
1
4
6
5
9
15
24
6
9
44
74
連携ができていなかった
22
48
2
2
46
93
7
18
17
35
14
23
78
168
26
53
212
440
患者への説明が不十分であった（怠った）
3
12
0
0
20
36
0
1
6
11
2
5
78
169
15
38
124
272
判断を誤った
27
53
1
1
89
193
3
12
26
62
13
27
132
280
41
77
332
705
ヒューマンファクター
知識が不足していた
32
63
2
2
34
66
3
13
18
31
3
7
64
134
27
47
183
363
技術・手技が未熟だった
7
17
0
0
89
199
7
12
22
44
10
14
48
109
19
36
202
431
勤務状況が繁忙だった
18
42
0
1
18
31
4
12
11
25
10
16
52
119
16
30
129
276
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
1
0
0
13
21
0
1
0
4
1
2
4
13
1
5
19
47
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
14
0
0
13
19
0
2
1
6
2
4
9
21
2
5
33
71
その他
7
12
0
0
27
49
0
3
0
2
3
7
15
26
14
25
66
124
環境・設備機器
コンピュータシステム
8
16
0
0
0
1
0
0
0
0
3
8
2
4
6
6
19
35
医薬品
25
52
0
0
2
7
0
0
0
0
1
1
4
6
5
6
37
72
医療機器
0
2
0
0
14
30
16
36
5
12
3
3
8
15
6
7
52
105
施設・設備
1
1
1
1
6
10
1
5
0
0
2
4
19
42
8
21
38
84
諸物品
0
2
0
0
3
8
0
1
5
8
1
1
11
21
4
5
24
46
患者側
6
15
0
0
66
131
1
4
14
28
4
9
168
388
75
128
334
703
その他
5
8
0
0
8
15
1
2
0
4
0
1
11
19
7
13
32
62
その他
教育・訓練
23
44
2
2
42
83
8
15
16
31
6
10
84
179
19
38
200
402
仕組み
9
21
0
1
21
38
1
7
3
6
7
14
24
45
9
17
74
149
ルールの不備
11
21
1
2
8
26
4
8
4
13
4
7
18
40
12
16
62
133
その他
13
21
1
1
102
219
0
3
2
6
12
20
14
36
23
52
167
358
合計
293
633
12
18
818
1,653
81
222
226
506
152
277
1,136
2,488
434
790
3,152
6,587
※発生要因は複数回答が可能である。