ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年1月－3月（第77回報告書分） 事例情報の報告 QH-36　発生要因 発生要因 2024年1月〜3月 2024年1月〜3月 (累計) 報告数 ％ 報告数 ％ 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 3,137   22.9   3,137   22.9   観察を怠った 1,306   9.5   1,306   9.5   報告が遅れた（怠った） 130   0.9   130   0.9   記録などに不備があった 146   1.1   146   1.1   連携ができていなかった 813   5.9   813   5.9   患者への説明が不十分であった（怠った） 673   4.9   673   4.9   判断を誤った 1,052   7.7   1,052   7.7   ヒューマンファクター 知識が不足していた 642   4.7   642   4.7   技術・手技が未熟だった 391   2.8   391   2.8   勤務状況が繁忙だった 1,370   10.0   1,370   10.0   通常とは異なる身体的条件下にあった 96   0.7   96   0.7   通常とは異なる心理的条件下にあった 376   2.7   376   2.7   その他 340   2.5   340   2.5   環境・設備機器 コンピュータシステム 177   1.3   177   1.3   医薬品 262   1.9   262   1.9   医療機器 110   0.8   110   0.8   施設・設備 140   1.0   140   1.0   諸物品 123   0.9   123   0.9   患者側 695   5.1   695   5.1   その他 149   1.1   149   1.1   その他 教育・訓練 637   4.6   637   4.6   仕組み 253   1.8   253   1.8   ルールの不備 264   1.9   264   1.9   その他 442   3.2   442   3.2   合計 13,724   100.0   13,724   100.0   ※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。