医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年1月-3月(第77回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
75
75
2
2
108
108
26
26
50
50
28
28
134
134
29
29
452
452
観察を怠った
17
17
1
1
61
61
15
15
42
42
7
7
197
197
28
28
368
368
報告が遅れた(怠った)
2
2
0
0
5
5
0
0
8
8
4
4
21
21
6
6
46
46
記録などに不備があった
4
4
0
0
7
7
1
1
2
2
4
4
9
9
3
3
30
30
連携ができていなかった
26
26
0
0
47
47
11
11
18
18
9
9
90
90
27
27
228
228
患者への説明が不十分であった(怠った)
9
9
0
0
16
16
1
1
5
5
3
3
91
91
23
23
148
148
判断を誤った
26
26
0
0
104
104
9
9
36
36
14
14
148
148
36
36
373
373
ヒューマンファクター
知識が不足していた
31
31
0
0
32
32
10
10
13
13
4
4
70
70
20
20
180
180
技術・手技が未熟だった
10
10
0
0
110
110
5
5
22
22
4
4
61
61
17
17
229
229
勤務状況が繁忙だった
24
24
1
1
13
13
8
8
14
14
6
6
67
67
14
14
147
147
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
8
8
1
1
4
4
1
1
9
9
4
4
28
28
通常とは異なる心理的条件下にあった
8
8
0
0
6
6
2
2
5
5
2
2
12
12
3
3
38
38
その他
5
5
0
0
22
22
3
3
2
2
4
4
11
11
11
11
58
58
環境・設備機器
コンピュータシステム
8
8
0
0
1
1
0
0
0
0
5
5
2
2
0
0
16
16
医薬品
27
27
0
0
5
5
0
0
0
0
0
0
2
2
1
1
35
35
医療機器
2
2
0
0
16
16
20
20
7
7
0
0
7
7
1
1
53
53
施設・設備
0
0
0
0
4
4
4
4
0
0
2
2
23
23
13
13
46
46
諸物品
2
2
0
0
5
5
1
1
3
3
0
0
10
10
1
1
22
22
患者側
9
9
0
0
65
65
3
3
14
14
5
5
220
220
53
53
369
369
その他
3
3
0
0
7
7
1
1
4
4
1
1
8
8
6
6
30
30
その他
教育・訓練
21
21
0
0
41
41
7
7
15
15
4
4
95
95
19
19
202
202
仕組み
12
12
1
1
17
17
6
6
3
3
7
7
21
21
8
8
75
75
ルールの不備
10
10
1
1
18
18
4
4
9
9
3
3
22
22
4
4
71
71
その他
8
8
0
0
117
117
3
3
4
4
8
8
22
22
29
29
191
191
合計
340
340
6
6
835
835
141
141
280
280
125
125
1,352
1,352
356
356
3,435
3,435
※発生要因は複数回答が可能である。