医療事故情報収集・分析・提供事業
2024年1月-3月(第77回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
2024年
1月〜3月
2024年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
75   75   2   2   108   108   26   26   50   50   28   28   134   134   29   29   452   452  
観察を怠った
17   17   1   1   61   61   15   15   42   42   7   7   197   197   28   28   368   368  
報告が遅れた(怠った)
2   2   0   0   5   5   0   0   8   8   4   4   21   21   6   6   46   46  
記録などに不備があった
4   4   0   0   7   7   1   1   2   2   4   4   9   9   3   3   30   30  
連携ができていなかった
26   26   0   0   47   47   11   11   18   18   9   9   90   90   27   27   228   228  
患者への説明が不十分であった(怠った)
9   9   0   0   16   16   1   1   5   5   3   3   91   91   23   23   148   148  
判断を誤った
26   26   0   0   104   104   9   9   36   36   14   14   148   148   36   36   373   373  
ヒューマンファクター知識が不足していた
31   31   0   0   32   32   10   10   13   13   4   4   70   70   20   20   180   180  
技術・手技が未熟だった
10   10   0   0   110   110   5   5   22   22   4   4   61   61   17   17   229   229  
勤務状況が繁忙だった
24   24   1   1   13   13   8   8   14   14   6   6   67   67   14   14   147   147  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   1   0   0   8   8   1   1   4   4   1   1   9   9   4   4   28   28  
通常とは異なる心理的条件下にあった
8   8   0   0   6   6   2   2   5   5   2   2   12   12   3   3   38   38  
その他
5   5   0   0   22   22   3   3   2   2   4   4   11   11   11   11   58   58  
環境・設備機器コンピュータシステム
8   8   0   0   1   1   0   0   0   0   5   5   2   2   0   0   16   16  
医薬品
27   27   0   0   5   5   0   0   0   0   0   0   2   2   1   1   35   35  
医療機器
2   2   0   0   16   16   20   20   7   7   0   0   7   7   1   1   53   53  
施設・設備
0   0   0   0   4   4   4   4   0   0   2   2   23   23   13   13   46   46  
諸物品
2   2   0   0   5   5   1   1   3   3   0   0   10   10   1   1   22   22  
患者側
9   9   0   0   65   65   3   3   14   14   5   5   220   220   53   53   369   369  
その他
3   3   0   0   7   7   1   1   4   4   1   1   8   8   6   6   30   30  
その他教育・訓練
21   21   0   0   41   41   7   7   15   15   4   4   95   95   19   19   202   202  
仕組み
12   12   1   1   17   17   6   6   3   3   7   7   21   21   8   8   75   75  
ルールの不備
10   10   1   1   18   18   4   4   9   9   3   3   22   22   4   4   71   71  
その他
8   8   0   0   117   117   3   3   4   4   8   8   22   22   29   29   191   191  
合計
340   340   6   6   835   835   141   141   280   280   125   125   1,352   1,352   356   356   3,435   3,435  


※発生要因は複数回答が可能である。