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医療事故情報収集・分析・提供事業
2023年10月－12月（第76回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 66
| 274
| 1
| 5
| 132
| 490
| 27
| 114
| 56
| 222
| 35
| 105
| 114
| 505
| 36
| 136
| 467
| 1,851
|
観察を怠った
| 7
| 52
| 0
| 3
| 68
| 268
| 13
| 58
| 42
| 170
| 14
| 35
| 173
| 726
| 25
| 105
| 342
| 1,417
|
報告が遅れた（怠った）
| 5
| 15
| 0
| 1
| 15
| 39
| 1
| 5
| 7
| 18
| 4
| 16
| 18
| 72
| 7
| 23
| 57
| 189
|
記録などに不備があった
| 7
| 24
| 0
| 2
| 12
| 40
| 1
| 7
| 6
| 11
| 6
| 12
| 5
| 37
| 1
| 15
| 38
| 148
|
連携ができていなかった
| 19
| 99
| 1
| 5
| 62
| 230
| 11
| 36
| 18
| 96
| 15
| 39
| 82
| 311
| 28
| 95
| 236
| 911
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 7
| 24
| 0
| 0
| 23
| 83
| 0
| 6
| 4
| 20
| 4
| 16
| 97
| 391
| 26
| 71
| 161
| 611
|
判断を誤った
| 24
| 92
| 2
| 4
| 111
| 413
| 9
| 42
| 38
| 157
| 19
| 54
| 154
| 578
| 31
| 129
| 388
| 1,469
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 28
| 129
| 1
| 3
| 51
| 155
| 11
| 46
| 24
| 100
| 5
| 26
| 64
| 291
| 14
| 67
| 198
| 817
|
技術・手技が未熟だった
| 6
| 37
| 1
| 4
| 121
| 429
| 2
| 27
| 23
| 121
| 17
| 41
| 38
| 185
| 14
| 45
| 222
| 889
|
勤務状況が繁忙だった
| 17
| 75
| 0
| 1
| 30
| 86
| 6
| 25
| 19
| 63
| 7
| 23
| 61
| 239
| 19
| 68
| 159
| 580
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 1
| 4
| 0
| 0
| 11
| 39
| 0
| 5
| 2
| 13
| 1
| 3
| 7
| 28
| 3
| 11
| 25
| 103
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 11
| 31
| 0
| 1
| 21
| 59
| 1
| 8
| 4
| 13
| 5
| 11
| 9
| 25
| 7
| 19
| 58
| 167
|
その他
| 6
| 23
| 0
| 0
| 27
| 84
| 3
| 8
| 7
| 18
| 3
| 12
| 23
| 80
| 10
| 46
| 79
| 271
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 11
| 35
| 0
| 2
| 2
| 5
| 2
| 2
| 0
| 1
| 3
| 5
| 0
| 1
| 10
| 12
| 28
| 63
|
医薬品
| 27
| 107
| 0
| 0
| 7
| 16
| 0
| 1
| 1
| 4
| 1
| 4
| 3
| 9
| 2
| 9
| 41
| 150
|
医療機器
| 2
| 7
| 0
| 0
| 23
| 80
| 20
| 79
| 11
| 39
| 2
| 9
| 4
| 23
| 8
| 15
| 70
| 252
|
施設・設備
| 1
| 8
| 0
| 1
| 3
| 13
| 0
| 7
| 0
| 6
| 0
| 5
| 35
| 121
| 11
| 37
| 50
| 198
|
諸物品
| 2
| 2
| 0
| 1
| 5
| 24
| 1
| 4
| 7
| 19
| 0
| 2
| 16
| 51
| 1
| 6
| 32
| 109
|
患者側
| 10
| 34
| 0
| 0
| 84
| 262
| 0
| 5
| 16
| 58
| 7
| 26
| 207
| 753
| 95
| 238
| 419
| 1,376
|
その他
| 3
| 5
| 0
| 0
| 11
| 33
| 1
| 3
| 3
| 8
| 1
| 3
| 11
| 59
| 5
| 24
| 35
| 135
|
| その他 | 教育・訓練
| 19
| 95
| 0
| 3
| 50
| 184
| 10
| 46
| 26
| 92
| 7
| 31
| 81
| 389
| 27
| 71
| 220
| 911
|
仕組み
| 18
| 52
| 1
| 2
| 22
| 83
| 5
| 17
| 3
| 22
| 10
| 26
| 19
| 79
| 12
| 37
| 90
| 318
|
ルールの不備
| 15
| 46
| 0
| 1
| 19
| 81
| 5
| 20
| 3
| 29
| 5
| 23
| 22
| 84
| 5
| 24
| 74
| 308
|
その他
| 10
| 43
| 0
| 1
| 144
| 465
| 2
| 7
| 12
| 34
| 11
| 47
| 28
| 85
| 45
| 109
| 252
| 791
|
合計
| 322
| 1,313
| 7
| 40
| 1,054
| 3,661
| 131
| 578
| 332
| 1,334
| 182
| 574
| 1,271
| 5,122
| 442
| 1,412
| 3,741
| 14,034
|
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