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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年7月-9月(第71回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2022年7月〜9月
| 2022年1月〜9月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 6,590
| 20.8
| 15,284
| 22.2
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観察を怠った
| 2,395
| 7.6
| 5,696
| 8.3
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報告が遅れた(怠った)
| 359
| 1.1
| 699
| 1.0
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記録などに不備があった
| 366
| 1.2
| 709
| 1.0
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連携ができていなかった
| 2,280
| 7.2
| 4,547
| 6.6
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,355
| 4.3
| 2,843
| 4.1
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判断を誤った
| 2,189
| 6.9
| 4,755
| 6.9
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,320
| 4.2
| 2,951
| 4.3
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技術・手技が未熟だった
| 890
| 2.8
| 2,026
| 2.9
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勤務状況が繁忙だった
| 3,434
| 10.9
| 7,144
| 10.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 199
| 0.6
| 451
| 0.7
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,504
| 4.8
| 2,634
| 3.8
|
その他
| 2,050
| 6.5
| 4,301
| 6.2
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 432
| 1.4
| 851
| 1.2
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医薬品
| 487
| 1.5
| 1,271
| 1.8
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医療機器
| 215
| 0.7
| 555
| 0.8
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施設・設備
| 202
| 0.6
| 455
| 0.7
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諸物品
| 209
| 0.7
| 454
| 0.7
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患者側
| 1,055
| 3.3
| 3,150
| 4.6
|
その他
| 433
| 1.4
| 888
| 1.3
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その他 | 教育・訓練
| 965
| 3.0
| 2,115
| 3.1
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仕組み
| 361
| 1.1
| 881
| 1.3
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ルールの不備
| 361
| 1.1
| 932
| 1.4
|
その他
| 1,994
| 6.3
| 3,356
| 4.9
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合計
| 31,645
| 100.0
| 68,948
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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