医療事故情報収集・分析・提供事業
2022年7月-9月(第71回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
2022年
7月〜9月
2022年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
38   182   1   3   91   310   17   55   44   148   23   75   94   348   22   84   330   1,205  
観察を怠った
11   34   0   0   43   168   10   23   32   108   8   21   146   510   15   73   265   937  
報告が遅れた(怠った)
1   9   0   0   2   20   0   3   3   10   2   6   10   47   8   15   26   110  
記録などに不備があった
5   16   0   0   10   30   0   2   1   9   2   4   5   34   2   5   25   100  
連携ができていなかった
18   65   1   1   53   145   6   21   20   67   11   30   51   209   18   56   178   594  
患者への説明が不十分であった(怠った)
2   14   0   0   19   62   1   1   7   15   2   7   84   295   11   39   126   433  
判断を誤った
17   72   1   2   97   307   11   24   31   106   9   47   119   382   24   94   309   1,034  
ヒューマンファクター知識が不足していた
22   80   1   2   30   104   8   24   26   80   4   25   61   228   15   49   167   592  
技術・手技が未熟だった
10   35   0   0   97   315   7   22   29   81   8   36   41   169   8   36   200   694  
勤務状況が繁忙だった
10   44   0   1   19   76   5   11   12   41   7   21   48   157   11   37   112   388  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   11   0   0   7   24   1   2   3   7   1   3   4   19   1   5   18   71  
通常とは異なる心理的条件下にあった
7   20   0   0   9   28   1   6   5   17   2   6   6   16   6   15   36   108  
その他
4   17   0   0   16   71   1   6   2   11   4   12   17   50   9   45   53   212  
環境・設備機器コンピュータシステム
5   20   0   0   2   12   0   0   0   0   1   9   1   5   2   3   11   49  
医薬品
19   76   0   0   0   2   0   0   2   5   0   4   4   8   0   4   25   99  
医療機器
0   7   0   0   12   52   21   55   7   30   0   4   5   15   3   7   48   170  
施設・設備
0   2   0   0   3   17   1   6   2   7   0   1   24   94   2   20   32   147  
諸物品
0   3   0   1   8   27   1   3   8   20   0   2   12   41   0   6   29   103  
患者側
2   12   1   3   66   184   4   5   18   61   9   24   154   543   24   112   278   944  
その他
2   5   0   0   7   21   3   5   1   4   1   5   8   49   6   16   28   105  
その他教育・訓練
11   53   1   1   25   102   9   18   20   61   7   26   76   283   12   46   161   590  
仕組み
9   40   0   0   7   41   6   12   6   13   5   20   11   46   6   18   50   190  
ルールの不備
3   23   0   1   14   46   5   15   6   23   4   13   22   78   5   17   59   216  
その他
9   32   0   0   87   359   3   6   7   23   6   30   24   73   24   70   160   593  
合計
206   872   6   15   724   2,523   121   325   292   947   116   431   1,027   3,699   234   872   2,726   9,684  


※発生要因は複数回答が可能である。