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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年4月-6月(第70回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2022年4月〜6月
| 2022年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,415
| 22.2
| 8,694
| 23.3
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観察を怠った
| 1,742
| 8.8
| 3,301
| 8.8
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報告が遅れた(怠った)
| 182
| 0.9
| 340
| 0.9
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記録などに不備があった
| 174
| 0.9
| 343
| 0.9
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連携ができていなかった
| 1,264
| 6.4
| 2,267
| 6.1
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 802
| 4.0
| 1,488
| 4.0
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判断を誤った
| 1,286
| 6.5
| 2,566
| 6.9
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 837
| 4.2
| 1,631
| 4.4
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技術・手技が未熟だった
| 591
| 3.0
| 1,136
| 3.0
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勤務状況が繁忙だった
| 2,109
| 10.6
| 3,710
| 9.9
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 130
| 0.7
| 252
| 0.7
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 714
| 3.6
| 1,130
| 3.0
|
その他
| 1,212
| 6.1
| 2,251
| 6.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 251
| 1.3
| 419
| 1.1
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医薬品
| 417
| 2.1
| 784
| 2.1
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医療機器
| 160
| 0.8
| 340
| 0.9
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施設・設備
| 131
| 0.7
| 253
| 0.7
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諸物品
| 121
| 0.6
| 245
| 0.7
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患者側
| 1,058
| 5.3
| 2,095
| 5.6
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その他
| 254
| 1.3
| 455
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 590
| 3.0
| 1,150
| 3.1
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仕組み
| 257
| 1.3
| 520
| 1.4
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ルールの不備
| 287
| 1.4
| 571
| 1.5
|
その他
| 863
| 4.3
| 1,362
| 3.7
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合計
| 19,847
| 100.0
| 37,303
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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