医療事故情報収集・分析・提供事業
2022年4月-6月(第70回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
2022年
4月〜6月
2022年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
60   144   1   2   110   219   20   38   49   104   32   52   109   254   27   62   408   875  
観察を怠った
14   23   0   0   62   125   7   13   36   76   8   13   167   364   20   58   314   672  
報告が遅れた(怠った)
4   8   0   0   4   18   1   3   5   7   1   4   20   37   4   7   39   84  
記録などに不備があった
7   11   0   0   2   20   0   2   6   8   2   2   12   29   1   3   30   75  
連携ができていなかった
24   47   0   0   42   92   9   15   27   47   13   19   64   158   22   38   201   416  
患者への説明が不十分であった(怠った)
6   12   0   0   16   43   0   0   5   8   4   5   91   211   11   28   133   307  
判断を誤った
25   55   1   1   105   210   6   13   42   75   26   38   104   263   30   70   339   725  
ヒューマンファクター知識が不足していた
22   58   0   1   29   74   7   16   30   54   16   21   67   167   15   34   186   425  
技術・手技が未熟だった
14   25   0   0   105   218   7   15   27   52   20   28   53   128   13   28   239   494  
勤務状況が繁忙だった
16   34   1   1   26   57   3   6   18   29   8   14   41   109   11   26   124   276  
通常とは異なる身体的条件下にあった
8   10   0   0   11   17   0   1   3   4   1   2   9   15   1   4   33   53  
通常とは異なる心理的条件下にあった
8   13   0   0   11   19   2   5   4   12   2   4   4   10   3   9   34   72  
その他
2   13   0   0   25   55   4   5   3   9   7   8   16   33   19   36   76   159  
環境・設備機器コンピュータシステム
6   15   0   0   4   10   0   0   0   0   3   8   3   4   0   1   16   38  
医薬品
26   57   0   0   2   2   0   0   3   3   4   4   3   4   2   4   40   74  
医療機器
1   7   0   0   22   40   18   34   13   23   2   4   6   10   4   4   66   122  
施設・設備
1   2   0   0   3   14   3   5   2   5   1   1   30   70   13   18   53   115  
諸物品
1   3   1   1   8   19   1   2   4   12   0   2   13   29   2   6   30   74  
患者側
8   10   1   2   58   118   1   1   24   43   14   15   167   389   43   88   316   666  
その他
0   3   0   0   7   14   0   2   1   3   3   4   19   41   6   10   36   77  
その他教育・訓練
23   42   0   0   36   77   3   9   23   41   11   19   96   207   17   34   209   429  
仕組み
15   31   0   0   14   34   1   6   4   7   11   15   14   35   7   12   66   140  
ルールの不備
9   20   1   1   16   32   5   10   9   17   5   9   16   56   5   12   66   157  
その他
10   23   0   0   108   272   1   3   11   16   12   24   20   49   14   46   176   433  
合計
310   666   6   9   826   1,799   99   204   349   655   206   315   1,144   2,672   290   638   3,230   6,958  


※発生要因は複数回答が可能である。