医療事故情報収集・分析・提供事業
2022年1月－3月（第69回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
2022年
1月〜3月
2022年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
84
84
1
1
109
109
18
18
55
55
20
20
145
145
35
35
467
467
観察を怠った
9
9
0
0
63
63
6
6
40
40
5
5
197
197
38
38
358
358
報告が遅れた（怠った）
4
4
0
0
14
14
2
2
2
2
3
3
17
17
3
3
45
45
記録などに不備があった
4
4
0
0
18
18
2
2
2
2
0
0
17
17
2
2
45
45
連携ができていなかった
23
23
0
0
50
50
6
6
20
20
6
6
94
94
16
16
215
215
患者への説明が不十分であった（怠った）
6
6
0
0
27
27
0
0
3
3
1
1
120
120
17
17
174
174
判断を誤った
30
30
0
0
105
105
7
7
33
33
12
12
159
159
40
40
386
386
ヒューマンファクター
知識が不足していた
36
36
1
1
45
45
9
9
24
24
5
5
100
100
19
19
239
239
技術・手技が未熟だった
11
11
0
0
113
113
8
8
25
25
8
8
75
75
15
15
255
255
勤務状況が繁忙だった
18
18
0
0
31
31
3
3
11
11
6
6
68
68
15
15
152
152
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
2
0
0
6
6
1
1
1
1
1
1
6
6
3
3
20
20
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
5
0
0
8
8
3
3
8
8
2
2
6
6
6
6
38
38
その他
11
11
0
0
30
30
1
1
6
6
1
1
17
17
17
17
83
83
環境・設備機器
コンピュータシステム
9
9
0
0
6
6
0
0
0
0
5
5
1
1
1
1
22
22
医薬品
31
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
2
34
34
医療機器
6
6
0
0
18
18
16
16
10
10
2
2
4
4
0
0
56
56
施設・設備
1
1
0
0
11
11
2
2
3
3
0
0
40
40
5
5
62
62
諸物品
2
2
0
0
11
11
1
1
8
8
2
2
16
16
4
4
44
44
患者側
2
2
1
1
60
60
0
0
19
19
1
1
222
222
45
45
350
350
その他
3
3
0
0
7
7
2
2
2
2
1
1
22
22
4
4
41
41
その他
教育・訓練
19
19
0
0
41
41
6
6
18
18
8
8
111
111
17
17
220
220
仕組み
16
16
0
0
20
20
5
5
3
3
4
4
21
21
5
5
74
74
ルールの不備
11
11
0
0
16
16
5
5
8
8
4
4
40
40
7
7
91
91
その他
13
13
0
0
164
164
2
2
5
5
12
12
29
29
32
32
257
257
合計
356
356
3
3
973
973
105
105
306
306
109
109
1,528
1,528
348
348
3,728
3,728
※発生要因は複数回答が可能である。