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医療事故情報収集・分析・提供事業
2021年10月－12月（第68回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
| 2021年
10月〜12月
| 2021年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 68
| 231
| 0
| 5
| 152
| 471
| 31
| 77
| 61
| 179
| 29
| 129
| 105
| 414
| 57
| 132
| 503
| 1,638
|
観察を怠った
| 18
| 46
| 0
| 3
| 81
| 283
| 14
| 34
| 45
| 152
| 13
| 36
| 186
| 662
| 57
| 113
| 414
| 1,329
|
報告が遅れた（怠った）
| 3
| 12
| 0
| 1
| 13
| 33
| 1
| 3
| 4
| 18
| 7
| 22
| 15
| 49
| 3
| 14
| 46
| 152
|
記録などに不備があった
| 6
| 26
| 0
| 0
| 9
| 26
| 2
| 2
| 3
| 10
| 4
| 12
| 8
| 37
| 2
| 11
| 34
| 124
|
連携ができていなかった
| 24
| 101
| 0
| 3
| 62
| 213
| 10
| 25
| 28
| 77
| 15
| 61
| 56
| 238
| 43
| 78
| 238
| 796
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 6
| 27
| 0
| 1
| 16
| 72
| 2
| 5
| 5
| 27
| 5
| 24
| 74
| 330
| 24
| 84
| 132
| 570
|
判断を誤った
| 29
| 90
| 0
| 2
| 121
| 396
| 11
| 28
| 38
| 135
| 17
| 59
| 133
| 526
| 36
| 99
| 385
| 1,335
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 29
| 108
| 0
| 5
| 60
| 157
| 19
| 41
| 28
| 102
| 7
| 33
| 59
| 248
| 31
| 57
| 233
| 751
|
技術・手技が未熟だった
| 14
| 48
| 0
| 1
| 136
| 444
| 10
| 22
| 33
| 104
| 21
| 54
| 46
| 191
| 42
| 94
| 302
| 958
|
勤務状況が繁忙だった
| 18
| 57
| 0
| 1
| 27
| 93
| 13
| 28
| 14
| 44
| 10
| 26
| 51
| 168
| 11
| 31
| 144
| 448
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 2
| 6
| 0
| 0
| 12
| 36
| 1
| 1
| 1
| 3
| 3
| 5
| 5
| 15
| 2
| 5
| 26
| 71
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 5
| 19
| 0
| 0
| 16
| 58
| 2
| 5
| 4
| 14
| 3
| 6
| 6
| 21
| 1
| 8
| 37
| 131
|
その他
| 10
| 16
| 0
| 0
| 48
| 122
| 5
| 10
| 6
| 13
| 5
| 17
| 20
| 67
| 18
| 45
| 112
| 290
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 7
| 29
| 0
| 0
| 3
| 8
| 1
| 1
| 0
| 2
| 7
| 12
| 0
| 3
| 2
| 7
| 20
| 62
|
医薬品
| 30
| 102
| 0
| 1
| 6
| 26
| 0
| 0
| 0
| 2
| 1
| 2
| 1
| 9
| 3
| 7
| 41
| 149
|
医療機器
| 1
| 5
| 0
| 0
| 24
| 81
| 22
| 59
| 8
| 30
| 1
| 6
| 5
| 18
| 8
| 18
| 69
| 217
|
施設・設備
| 1
| 3
| 0
| 0
| 3
| 13
| 1
| 1
| 0
| 1
| 1
| 5
| 23
| 122
| 7
| 26
| 36
| 171
|
諸物品
| 0
| 5
| 0
| 1
| 14
| 35
| 1
| 6
| 4
| 21
| 2
| 4
| 11
| 43
| 3
| 9
| 35
| 124
|
患者側
| 11
| 30
| 0
| 0
| 102
| 267
| 4
| 9
| 13
| 57
| 7
| 23
| 187
| 667
| 96
| 194
| 420
| 1,247
|
その他
| 2
| 5
| 0
| 1
| 5
| 24
| 1
| 6
| 1
| 2
| 1
| 8
| 13
| 41
| 3
| 18
| 26
| 105
|
| その他 | 教育・訓練
| 21
| 77
| 0
| 5
| 61
| 166
| 16
| 31
| 21
| 78
| 13
| 29
| 84
| 338
| 15
| 51
| 231
| 775
|
仕組み
| 13
| 37
| 0
| 2
| 28
| 68
| 7
| 14
| 2
| 14
| 9
| 36
| 11
| 41
| 10
| 29
| 80
| 241
|
ルールの不備
| 14
| 48
| 0
| 2
| 34
| 91
| 11
| 25
| 8
| 29
| 12
| 33
| 18
| 71
| 6
| 22
| 103
| 321
|
その他
| 6
| 20
| 0
| 0
| 134
| 372
| 0
| 0
| 7
| 29
| 15
| 34
| 21
| 69
| 17
| 84
| 200
| 608
|
合計
| 338
| 1,148
| 0
| 34
| 1,167
| 3,555
| 185
| 433
| 334
| 1,143
| 208
| 676
| 1,138
| 4,388
| 497
| 1,236
| 3,867
| 12,613
|
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