医療事故情報収集・分析・提供事業
2021年7月－9月（第67回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
2021年
7月〜9月
2021年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
44
163
3
5
101
319
17
46
35
118
29
100
114
309
27
75
370
1,135
観察を怠った
8
28
1
3
65
202
7
20
35
107
8
23
166
476
17
56
307
915
報告が遅れた（怠った）
2
9
0
1
6
20
0
2
4
14
5
15
11
34
2
11
30
106
記録などに不備があった
8
20
0
0
6
17
0
0
4
7
2
8
13
29
4
9
37
90
連携ができていなかった
21
77
1
3
41
151
2
15
13
49
17
46
61
182
15
35
171
558
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
21
0
1
23
56
0
3
5
22
3
19
74
256
22
60
132
438
判断を誤った
12
61
1
2
75
275
3
17
36
97
13
42
130
393
17
63
287
950
ヒューマンファクター
知識が不足していた
23
79
3
5
29
97
7
22
30
74
9
26
64
189
8
26
173
518
技術・手技が未熟だった
9
34
0
1
109
308
1
12
25
71
8
33
52
145
15
52
219
656
勤務状況が繁忙だった
11
39
0
1
19
66
5
15
10
30
6
16
42
117
6
20
99
304
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
4
0
0
3
24
0
0
2
2
1
2
5
10
0
3
12
45
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
14
0
0
15
42
0
3
4
10
1
3
5
15
1
7
31
94
その他
0
6
0
0
29
74
2
5
1
7
5
12
12
47
11
27
60
178
環境・設備機器
コンピュータシステム
2
22
0
0
0
5
0
0
0
2
1
5
1
3
0
5
4
42
医薬品
15
72
0
1
6
20
0
0
2
2
0
1
0
8
1
4
24
108
医療機器
1
4
0
0
17
57
13
37
6
22
0
5
5
13
2
10
44
148
施設・設備
0
2
0
0
1
10
0
0
0
1
1
4
28
99
5
19
35
135
諸物品
2
5
1
1
8
21
1
5
5
17
1
2
10
32
2
6
30
89
患者側
6
19
0
0
54
165
1
5
13
44
8
16
154
480
41
98
277
827
その他
0
3
1
1
3
19
0
5
1
1
0
7
10
28
2
15
17
79
その他
教育・訓練
16
56
1
5
42
105
7
15
21
57
5
16
88
254
10
36
190
544
仕組み
8
24
1
2
10
40
0
7
3
12
9
27
12
30
5
19
48
161
ルールの不備
12
34
1
2
12
57
5
14
7
21
7
21
19
53
5
16
68
218
その他
8
14
0
0
86
238
0
0
11
22
8
19
17
48
23
67
153
408
合計
219
810
14
34
760
2,388
71
248
273
809
147
468
1,093
3,250
241
739
2,818
8,746
※発生要因は複数回答が可能である。