医療事故情報収集・分析・提供事業
2021年4月－6月（第66回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
2021年
4月〜6月
2021年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
57
119
1
2
108
218
15
29
45
83
31
71
94
195
33
48
384
765
観察を怠った
11
20
2
2
63
137
7
13
39
72
5
15
158
310
21
39
306
608
報告が遅れた（怠った）
5
7
1
1
6
14
0
2
5
10
3
10
11
23
3
9
34
76
記録などに不備があった
5
12
0
0
6
11
0
0
2
3
1
6
9
16
2
5
25
53
連携ができていなかった
23
56
2
2
55
110
6
13
17
36
11
29
65
121
8
20
187
387
患者への説明が不十分であった（怠った）
6
16
1
1
16
33
1
3
10
17
5
16
89
182
18
38
146
306
判断を誤った
21
49
1
1
94
200
7
14
36
61
14
29
148
263
28
46
349
663
ヒューマンファクター
知識が不足していた
30
56
1
2
39
68
7
15
22
44
8
17
63
125
8
18
178
345
技術・手技が未熟だった
11
25
1
1
96
199
6
11
20
46
8
25
42
93
23
37
207
437
勤務状況が繁忙だった
11
28
1
1
21
47
3
10
14
20
7
10
33
75
6
14
96
205
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
3
0
0
11
21
0
0
0
0
1
1
3
5
3
3
19
33
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
9
0
0
11
27
0
3
2
6
2
2
4
10
5
6
29
63
その他
5
6
0
0
19
45
2
3
4
6
1
7
21
35
9
16
61
118
環境・設備機器
コンピュータシステム
10
20
0
0
1
5
0
0
0
2
1
4
2
2
1
5
15
38
医薬品
20
57
1
1
4
14
0
0
0
0
1
1
3
8
2
3
31
84
医療機器
2
3
0
0
17
40
12
24
8
16
3
5
3
8
3
8
48
104
施設・設備
1
2
0
0
3
9
0
0
1
1
0
3
33
71
9
14
47
100
諸物品
2
3
0
0
7
13
2
4
6
12
0
1
8
22
3
4
28
59
患者側
5
13
0
0
69
111
2
4
18
31
1
8
164
326
27
57
286
550
その他
1
3
0
0
7
16
4
5
0
0
1
7
12
18
6
13
31
62
その他
教育・訓練
23
40
3
4
36
63
2
8
20
36
4
11
67
166
16
26
171
354
仕組み
7
16
1
1
12
30
6
7
4
9
7
18
11
18
6
14
54
113
ルールの不備
9
22
1
1
19
45
4
9
9
14
7
14
23
34
6
11
78
150
その他
4
6
0
0
78
152
0
0
4
11
3
11
17
31
18
44
124
255
合計
275
591
17
20
798
1,628
86
177
286
536
125
321
1,083
2,157
264
498
2,934
5,928
※発生要因は複数回答が可能である。