ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月－3月（第65回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報の報告件数（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 3   24   371   757   1,155   （２）輸血 0   3   13   7   23   （３）治療・処置 4   6   65   148   223   （４）医療機器等 0   3   42   80   125   （５）ドレーン・チューブ 3   5   251   397   656   （６）検査 1   8   114   184   307   （７）療養上の世話 4   11   561   627   1,203   （８）その他 3   16   224   196   439   合計 18   76   1,641   2,396   4,131   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   1   20   29   50   【２】薬剤に由来する事例 3   13   225   345   586   【３】医療機器等に由来する事例 1   1   25   45   72   【４】今期のテーマ 0   0   13   5   18   報告医療機関数 12   病床数合計 4,359