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医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年10月－12月（第64回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
| 2020年
10月〜12月
| 2020年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 70
| 253
| 1
| 3
| 104
| 398
| 15
| 57
| 47
| 174
| 27
| 117
| 111
| 419
| 25
| 119
| 400
| 1,540
|
観察を怠った
| 10
| 46
| 0
| 0
| 62
| 223
| 9
| 25
| 39
| 126
| 8
| 24
| 174
| 638
| 17
| 91
| 319
| 1,173
|
報告が遅れた（怠った）
| 6
| 12
| 0
| 0
| 11
| 35
| 1
| 7
| 6
| 17
| 4
| 7
| 10
| 50
| 3
| 13
| 41
| 141
|
記録などに不備があった
| 9
| 23
| 0
| 0
| 7
| 33
| 0
| 3
| 4
| 14
| 7
| 12
| 10
| 43
| 6
| 14
| 43
| 142
|
連携ができていなかった
| 26
| 85
| 1
| 1
| 42
| 175
| 7
| 28
| 25
| 92
| 14
| 37
| 52
| 236
| 13
| 58
| 180
| 712
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 11
| 30
| 0
| 0
| 22
| 76
| 3
| 7
| 11
| 30
| 8
| 15
| 112
| 400
| 18
| 59
| 185
| 617
|
判断を誤った
| 27
| 90
| 0
| 1
| 94
| 362
| 13
| 26
| 36
| 131
| 14
| 49
| 138
| 507
| 20
| 80
| 342
| 1,246
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 32
| 112
| 1
| 1
| 31
| 145
| 9
| 28
| 28
| 81
| 9
| 33
| 61
| 231
| 21
| 53
| 192
| 684
|
技術・手技が未熟だった
| 11
| 32
| 0
| 0
| 98
| 362
| 10
| 22
| 29
| 98
| 12
| 29
| 50
| 184
| 4
| 30
| 214
| 757
|
勤務状況が繁忙だった
| 15
| 53
| 0
| 0
| 15
| 62
| 1
| 12
| 11
| 35
| 7
| 27
| 36
| 160
| 7
| 39
| 92
| 388
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 3
| 7
| 0
| 0
| 12
| 30
| 1
| 2
| 3
| 8
| 0
| 3
| 2
| 9
| 0
| 7
| 21
| 66
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 6
| 21
| 0
| 1
| 10
| 36
| 3
| 6
| 5
| 13
| 1
| 8
| 10
| 26
| 3
| 9
| 38
| 120
|
その他
| 5
| 16
| 0
| 0
| 27
| 115
| 3
| 6
| 3
| 14
| 4
| 18
| 20
| 70
| 16
| 60
| 78
| 299
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 11
| 29
| 0
| 0
| 4
| 15
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 16
| 2
| 5
| 1
| 10
| 23
| 75
|
医薬品
| 24
| 92
| 0
| 0
| 5
| 19
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 9
| 8
| 21
| 2
| 7
| 43
| 149
|
医療機器
| 2
| 11
| 0
| 0
| 17
| 83
| 17
| 53
| 11
| 27
| 2
| 8
| 4
| 13
| 0
| 6
| 53
| 201
|
施設・設備
| 1
| 2
| 0
| 1
| 2
| 18
| 3
| 4
| 1
| 3
| 2
| 4
| 21
| 109
| 8
| 26
| 38
| 167
|
諸物品
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 26
| 1
| 3
| 6
| 18
| 1
| 2
| 18
| 57
| 3
| 10
| 37
| 116
|
患者側
| 8
| 20
| 0
| 0
| 52
| 187
| 2
| 10
| 21
| 63
| 4
| 20
| 171
| 701
| 42
| 159
| 300
| 1,160
|
その他
| 0
| 4
| 0
| 0
| 7
| 28
| 0
| 3
| 2
| 8
| 3
| 7
| 10
| 57
| 8
| 16
| 30
| 123
|
| その他 | 教育・訓練
| 18
| 64
| 1
| 1
| 30
| 155
| 13
| 33
| 27
| 102
| 6
| 21
| 67
| 318
| 16
| 55
| 178
| 749
|
仕組み
| 15
| 52
| 0
| 0
| 15
| 56
| 4
| 9
| 2
| 9
| 7
| 31
| 10
| 48
| 8
| 27
| 61
| 232
|
ルールの不備
| 7
| 42
| 1
| 2
| 22
| 86
| 5
| 18
| 5
| 24
| 6
| 28
| 15
| 71
| 6
| 22
| 67
| 293
|
その他
| 5
| 19
| 0
| 0
| 79
| 258
| 0
| 6
| 1
| 15
| 9
| 29
| 17
| 61
| 19
| 77
| 130
| 465
|
合計
| 322
| 1,115
| 5
| 11
| 776
| 2,983
| 120
| 368
| 324
| 1,103
| 163
| 554
| 1,129
| 4,434
| 266
| 1,047
| 3,105
| 11,615
|
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