| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年7月-9月(第63回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2020年7月〜9月
| 2020年1月〜9月 (累計)
|
報告数
| %
| 報告数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,243
| 21.3
| 12,328
| 21.8
|
観察を怠った
| 1,664
| 8.4
| 4,846
| 8.6
|
報告が遅れた(怠った)
| 200
| 1.0
| 570
| 1.0
|
記録などに不備があった
| 177
| 0.9
| 526
| 0.9
|
連携ができていなかった
| 1,154
| 5.8
| 3,433
| 6.1
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 802
| 4.0
| 2,469
| 4.4
|
判断を誤った
| 1,303
| 6.5
| 4,086
| 7.2
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,035
| 5.2
| 2,541
| 4.5
|
技術・手技が未熟だった
| 692
| 3.5
| 1,699
| 3.0
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,752
| 8.8
| 5,528
| 9.8
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 139
| 0.7
| 361
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 533
| 2.7
| 1,844
| 3.3
|
その他
| 667
| 3.3
| 1,852
| 3.3
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 231
| 1.2
| 632
| 1.1
|
医薬品
| 399
| 2.0
| 943
| 1.7
|
医療機器
| 173
| 0.9
| 472
| 0.8
|
施設・設備
| 161
| 0.8
| 443
| 0.8
|
諸物品
| 174
| 0.9
| 476
| 0.8
|
患者側
| 1,063
| 5.3
| 2,799
| 4.9
|
その他
| 381
| 1.9
| 960
| 1.7
|
その他 | 教育・訓練
| 924
| 4.6
| 2,049
| 3.6
|
仕組み
| 370
| 1.9
| 872
| 1.5
|
ルールの不備
| 471
| 2.4
| 984
| 1.7
|
その他
| 1,208
| 6.1
| 3,955
| 7.0
|
合計
| 19,916
| 100.0
| 56,668
| 100.0
|
|
※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
|
|
|
|
|
| | |