医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年7月－9月（第63回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
2020年
7月〜9月
2020年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
60
183
0
2
116
294
10
42
44
127
31
90
128
308
44
94
433
1,140
観察を怠った
11
36
0
0
49
161
3
16
25
87
4
16
177
464
33
74
302
854
報告が遅れた（怠った）
1
6
0
0
5
24
3
6
2
11
0
3
9
40
5
10
25
100
記録などに不備があった
6
14
0
0
11
26
1
3
3
10
2
5
17
33
3
8
43
99
連携ができていなかった
21
59
0
0
43
133
6
21
23
67
5
23
62
184
20
45
180
532
患者への説明が不十分であった（怠った）
6
19
0
0
24
54
0
4
5
19
4
7
89
288
23
41
151
432
判断を誤った
21
63
0
1
89
268
1
13
33
95
10
35
125
369
21
60
300
904
ヒューマンファクター
知識が不足していた
21
80
0
0
35
114
6
19
18
53
6
24
57
170
13
32
156
492
技術・手技が未熟だった
8
21
0
0
90
264
2
12
27
69
7
17
56
134
12
26
202
543
勤務状況が繁忙だった
8
38
0
0
12
47
2
11
4
24
5
20
40
124
16
32
87
296
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
4
0
0
7
18
0
1
2
5
2
3
2
7
2
7
15
45
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
15
0
1
5
26
0
3
3
8
3
7
6
16
1
6
23
82
その他
3
11
0
0
34
88
0
3
4
11
4
14
14
50
18
44
77
221
環境・設備機器
コンピュータシステム
5
18
0
0
5
11
0
0
0
0
5
11
2
3
3
9
20
52
医薬品
14
68
0
0
2
14
0
0
0
0
2
6
6
13
2
5
26
106
医療機器
2
9
0
0
22
66
13
36
5
16
1
6
3
9
4
6
50
148
施設・設備
0
1
0
1
7
16
1
1
2
2
0
2
30
88
12
18
52
129
諸物品
0
0
0
0
7
18
1
2
3
12
0
1
13
39
3
7
27
79
患者側
3
12
0
0
48
135
2
8
14
42
2
16
189
530
41
117
299
860
その他
0
4
0
0
5
21
0
3
1
6
2
4
12
47
2
8
22
93
その他
教育・訓練
13
46
0
0
45
125
4
20
28
75
3
15
91
251
15
39
199
571
仕組み
13
37
0
0
11
41
1
5
1
7
8
24
15
38
10
19
59
171
ルールの不備
11
35
0
1
18
64
2
13
6
19
6
22
19
56
4
16
66
226
その他
4
14
0
0
64
179
0
6
5
14
6
20
21
44
25
58
125
335
合計
236
793
0
6
754
2,207
58
248
258
779
118
391
1,183
3,305
332
781
2,939
8,510
※発生要因は複数回答が可能である。