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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年4月-6月(第62回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2020年4月〜6月
| 2020年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,246
| 21.5
| 8,085
| 22.0
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観察を怠った
| 1,669
| 8.5
| 3,182
| 8.7
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報告が遅れた(怠った)
| 197
| 1.0
| 370
| 1.0
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記録などに不備があった
| 189
| 1.0
| 349
| 0.9
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連携ができていなかった
| 1,251
| 6.3
| 2,279
| 6.2
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 857
| 4.3
| 1,667
| 4.5
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判断を誤った
| 1,464
| 7.4
| 2,783
| 7.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 766
| 3.9
| 1,506
| 4.1
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技術・手技が未熟だった
| 563
| 2.9
| 1,007
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 2,046
| 10.4
| 3,776
| 10.3
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 130
| 0.7
| 222
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 765
| 3.9
| 1,311
| 3.6
|
その他
| 677
| 3.4
| 1,185
| 3.2
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 240
| 1.2
| 401
| 1.1
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医薬品
| 325
| 1.6
| 544
| 1.5
|
医療機器
| 164
| 0.8
| 299
| 0.8
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施設・設備
| 142
| 0.7
| 282
| 0.8
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諸物品
| 164
| 0.8
| 302
| 0.8
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患者側
| 866
| 4.4
| 1,736
| 4.7
|
その他
| 285
| 1.4
| 579
| 1.6
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その他 | 教育・訓練
| 617
| 3.1
| 1,125
| 3.1
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仕組み
| 287
| 1.5
| 502
| 1.4
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ルールの不備
| 267
| 1.4
| 513
| 1.4
|
その他
| 1,527
| 7.7
| 2,747
| 7.5
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合計
| 19,704
| 100.0
| 36,752
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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