医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年4月-6月(第62回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
55
123
1
2
61
178
14
32
39
83
29
59
76
180
27
50
302
707
観察を怠った
5
25
0
0
50
112
6
13
30
62
7
12
135
287
19
41
252
552
報告が遅れた(怠った)
3
5
0
0
9
19
1
3
3
9
1
3
14
31
3
5
34
75
記録などに不備があった
3
8
0
0
6
15
0
2
6
7
1
3
6
16
5
5
27
56
連携ができていなかった
15
38
0
0
39
90
8
15
14
44
8
18
54
122
15
25
153
352
患者への説明が不十分であった(怠った)
4
13
0
0
13
30
2
4
9
14
2
3
93
199
9
18
132
281
判断を誤った
20
42
1
1
91
179
3
12
30
62
11
25
117
244
16
39
289
604
ヒューマンファクター
知識が不足していた
26
59
0
0
37
79
6
13
11
35
6
18
52
113
10
19
148
336
技術・手技が未熟だった
2
13
0
0
86
174
4
10
22
42
4
10
27
78
4
14
149
341
勤務状況が繁忙だった
11
30
0
0
15
35
3
9
13
20
4
15
35
84
7
16
88
209
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
4
0
0
6
11
1
1
2
3
1
1
4
5
2
5
17
30
通常とは異なる心理的条件下にあった
2
10
1
1
12
21
2
3
3
5
2
4
8
10
2
5
32
59
その他
2
8
0
0
31
54
2
3
5
7
5
10
22
36
10
26
77
144
環境・設備機器
コンピュータシステム
4
13
0
0
2
6
0
0
0
0
4
6
0
1
3
6
13
32
医薬品
22
54
0
0
8
12
0
0
0
0
1
4
2
7
2
3
35
80
医療機器
1
7
0
0
16
44
11
23
3
11
2
5
4
6
1
2
38
98
施設・設備
0
1
1
1
4
9
0
0
0
0
1
2
25
58
4
6
35
77
諸物品
0
0
0
0
3
11
1
1
4
9
1
1
11
26
1
4
21
52
患者側
4
9
0
0
46
87
4
6
14
28
3
14
142
341
29
76
242
561
その他
4
4
0
0
9
16
2
3
3
5
2
2
15
35
0
6
35
71
その他
教育・訓練
11
33
0
0
29
80
6
16
20
47
4
12
71
160
14
24
155
372
仕組み
12
24
0
0
17
30
0
4
3
6
5
16
7
23
5
9
49
112
ルールの不備
14
24
1
1
19
46
4
11
8
13
7
16
17
37
7
12
77
160
その他
3
10
0
0
47
115
3
6
4
9
7
14
13
23
15
33
92
210
合計
224
557
5
6
656
1,453
83
190
246
521
118
273
950
2,122
210
449
2,492
5,571
※発生要因は複数回答が可能である。