医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年4月-6月(第62回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
55   123   1   2   61   178   14   32   39   83   29   59   76   180   27   50   302   707  
観察を怠った
5   25   0   0   50   112   6   13   30   62   7   12   135   287   19   41   252   552  
報告が遅れた(怠った)
3   5   0   0   9   19   1   3   3   9   1   3   14   31   3   5   34   75  
記録などに不備があった
3   8   0   0   6   15   0   2   6   7   1   3   6   16   5   5   27   56  
連携ができていなかった
15   38   0   0   39   90   8   15   14   44   8   18   54   122   15   25   153   352  
患者への説明が不十分であった(怠った)
4   13   0   0   13   30   2   4   9   14   2   3   93   199   9   18   132   281  
判断を誤った
20   42   1   1   91   179   3   12   30   62   11   25   117   244   16   39   289   604  
ヒューマンファクター知識が不足していた
26   59   0   0   37   79   6   13   11   35   6   18   52   113   10   19   148   336  
技術・手技が未熟だった
2   13   0   0   86   174   4   10   22   42   4   10   27   78   4   14   149   341  
勤務状況が繁忙だった
11   30   0   0   15   35   3   9   13   20   4   15   35   84   7   16   88   209  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   4   0   0   6   11   1   1   2   3   1   1   4   5   2   5   17   30  
通常とは異なる心理的条件下にあった
2   10   1   1   12   21   2   3   3   5   2   4   8   10   2   5   32   59  
その他
2   8   0   0   31   54   2   3   5   7   5   10   22   36   10   26   77   144  
環境・設備機器コンピュータシステム
4   13   0   0   2   6   0   0   0   0   4   6   0   1   3   6   13   32  
医薬品
22   54   0   0   8   12   0   0   0   0   1   4   2   7   2   3   35   80  
医療機器
1   7   0   0   16   44   11   23   3   11   2   5   4   6   1   2   38   98  
施設・設備
0   1   1   1   4   9   0   0   0   0   1   2   25   58   4   6   35   77  
諸物品
0   0   0   0   3   11   1   1   4   9   1   1   11   26   1   4   21   52  
患者側
4   9   0   0   46   87   4   6   14   28   3   14   142   341   29   76   242   561  
その他
4   4   0   0   9   16   2   3   3   5   2   2   15   35   0   6   35   71  
その他教育・訓練
11   33   0   0   29   80   6   16   20   47   4   12   71   160   14   24   155   372  
仕組み
12   24   0   0   17   30   0   4   3   6   5   16   7   23   5   9   49   112  
ルールの不備
14   24   1   1   19   46   4   11   8   13   7   16   17   37   7   12   77   160  
その他
3   10   0   0   47   115   3   6   4   9   7   14   13   23   15   33   92   210  
合計
224   557   5   6   656   1,453   83   190   246   521   118   273   950   2,122   210   449   2,492   5,571  


※発生要因は複数回答が可能である。