ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年1月－3月（第61回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-29　開設者別発生件数情報の報告件数（国民健康保険組合） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 1   2   21   68   92   （２）輸血 0   0   0   0   0   （３）治療・処置 0   1   5   6   12   （４）医療機器等 0   0   3   4   7   （５）ドレーン・チューブ 0   1   15   3   19   （６）検査 0   2   8   11   21   （７）療養上の世話 0   1   92   6   99   （８）その他 0   8   36   6   50   合計 1   15   180   104   300   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   0   1   1   2   【２】薬剤に由来する事例 0   1   2   1   4   【３】医療機器等に由来する事例 0   1   1   4   6   【４】今期のテーマ 0   0   2   1   3   報告医療機関数 1   病床数合計 344