医療事故情報収集・分析・提供事業
2020年1月－3月（第61回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
2020年
1月〜3月
2020年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
68
68
1
1
117
117
18
18
44
44
30
30
104
104
23
23
405
405
観察を怠った
20
20
0
0
62
62
7
7
32
32
5
5
152
152
22
22
300
300
報告が遅れた（怠った）
2
2
0
0
10
10
2
2
6
6
2
2
17
17
2
2
41
41
記録などに不備があった
5
5
0
0
9
9
2
2
1
1
2
2
10
10
0
0
29
29
連携ができていなかった
23
23
0
0
51
51
7
7
30
30
10
10
68
68
10
10
199
199
患者への説明が不十分であった（怠った）
9
9
0
0
17
17
2
2
5
5
1
1
106
106
9
9
149
149
判断を誤った
22
22
0
0
88
88
9
9
32
32
14
14
127
127
23
23
315
315
ヒューマンファクター
知識が不足していた
33
33
0
0
42
42
7
7
24
24
12
12
61
61
9
9
188
188
技術・手技が未熟だった
11
11
0
0
88
88
6
6
20
20
6
6
51
51
10
10
192
192
勤務状況が繁忙だった
19
19
0
0
20
20
6
6
7
7
11
11
49
49
9
9
121
121
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
3
0
0
5
5
0
0
1
1
0
0
1
1
3
3
13
13
通常とは異なる心理的条件下にあった
8
8
0
0
9
9
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
27
27
その他
6
6
0
0
23
23
1
1
2
2
5
5
14
14
16
16
67
67
環境・設備機器
コンピュータシステム
9
9
0
0
4
4
0
0
0
0
2
2
1
1
3
3
19
19
医薬品
32
32
0
0
4
4
0
0
0
0
3
3
5
5
1
1
45
45
医療機器
6
6
0
0
28
28
12
12
8
8
3
3
2
2
1
1
60
60
施設・設備
1
1
0
0
5
5
0
0
0
0
1
1
33
33
2
2
42
42
諸物品
0
0
0
0
8
8
0
0
5
5
0
0
15
15
3
3
31
31
患者側
5
5
0
0
41
41
2
2
14
14
11
11
199
199
47
47
319
319
その他
0
0
0
0
7
7
1
1
2
2
0
0
20
20
6
6
36
36
その他
教育・訓練
22
22
0
0
51
51
10
10
27
27
8
8
89
89
10
10
217
217
仕組み
12
12
0
0
13
13
4
4
3
3
11
11
16
16
4
4
63
63
ルールの不備
10
10
0
0
27
27
7
7
5
5
9
9
20
20
5
5
83
83
その他
7
7
0
0
68
68
3
3
5
5
7
7
10
10
18
18
118
118
合計
333
333
1
1
797
797
107
107
275
275
155
155
1,172
1,172
239
239
3,079
3,079
※発生要因は複数回答が可能である。