ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年10月－12月（第60回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報の報告件数（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 6   29   269   721   1,025   （２）輸血 0   1   4   15   20   （３）治療・処置 0   5   20   141   166   （４）医療機器等 0   0   30   62   92   （５）ドレーン・チューブ 2   6   129   369   506   （６）検査 1   15   79   243   338   （７）療養上の世話 0   6   364   557   927   （８）その他 1   1   159   276   437   合計 10   63   1,054   2,384   3,511   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   3   11   22   36   【２】薬剤に由来する事例 6   21   153   319   499   【３】医療機器等に由来する事例 0   0   11   29   40   【４】今期のテーマ 1   2   20   6   29   報告医療機関数 8   病床数合計 3,105