ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月－9月（第59回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-36　開設者別発生件数情報の報告件数（独立行政法人地域医療機能推進機構） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 1   94   1,200   1,292   2,587   （２）輸血 2   1   13   20   36   （３）治療・処置 3   18   189   327   537   （４）医療機器等 3   61   109   119   292   （５）ドレーン・チューブ 1   13   229   580   823   （６）検査 2   32   493   422   949   （７）療養上の世話 2   171   825   923   1,921   （８）その他 1   51   585   545   1,182   合計 15   441   3,643   4,228   8,327   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   3   19   42   64   【２】薬剤に由来する事例 1   3   309   536   849   【３】医療機器等に由来する事例 0   1   36   46   83   【４】今期のテーマ 0   3   7   44   54   報告医療機関数 22   病床数合計 5,785