ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月－9月（第59回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-29　開設者別発生件数情報の報告件数（国民健康保険組合） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 0   1   14   62   77   （２）輸血 0   0   0   0   0   （３）治療・処置 0   4   12   13   29   （４）医療機器等 0   0   4   7   11   （５）ドレーン・チューブ 0   2   9   2   13   （６）検査 0   1   8   14   23   （７）療養上の世話 0   1   78   16   95   （８）その他 1   2   15   4   22   合計 1   11   140   118   270   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   0   1   0   1   【２】薬剤に由来する事例 0   0   1   4   5   【３】医療機器等に由来する事例 0   1   0   2   3   【４】今期のテーマ 0   0   1   4   5   報告医療機関数 1   病床数合計 344