ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月－9月（第59回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報の報告件数（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 6   27   334   688   1,055   （２）輸血 6   0   4   11   21   （３）治療・処置 2   3   25   115   145   （４）医療機器等 1   4   32   46   83   （５）ドレーン・チューブ 1   6   186   296   489   （６）検査 4   11   92   162   269   （７）療養上の世話 0   16   343   434   793   （８）その他 1   4   169   179   353   合計 21   71   1,185   1,931   3,208   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   3   17   30   50   【２】薬剤に由来する事例 6   14   171   351   542   【３】医療機器等に由来する事例 1   3   16   44   64   【４】今期のテーマ 0   1   16   11   28   報告医療機関数 8   病床数合計 2,856