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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年7月-9月(第59回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2019年7月〜9月
| 2019年1月〜9月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,041
| 23.4
| 13,205
| 23.6
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観察を怠った
| 1,451
| 8.4
| 4,918
| 8.8
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報告が遅れた(怠った)
| 183
| 1.1
| 568
| 1.0
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記録などに不備があった
| 172
| 1.0
| 575
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,090
| 6.3
| 3,508
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 781
| 4.5
| 2,462
| 4.4
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判断を誤った
| 1,248
| 7.2
| 4,187
| 7.5
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 749
| 4.3
| 2,320
| 4.1
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技術・手技が未熟だった
| 510
| 3.0
| 1,494
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,618
| 9.4
| 5,225
| 9.3
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 102
| 0.6
| 337
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 648
| 3.8
| 1,853
| 3.3
|
その他
| 589
| 3.4
| 1,856
| 3.3
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 203
| 1.2
| 613
| 1.1
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医薬品
| 263
| 1.5
| 887
| 1.6
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医療機器
| 131
| 0.8
| 446
| 0.8
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施設・設備
| 111
| 0.6
| 384
| 0.7
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諸物品
| 117
| 0.7
| 394
| 0.7
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患者側
| 704
| 4.1
| 2,599
| 4.6
|
その他
| 294
| 1.7
| 890
| 1.6
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その他 | 教育・訓練
| 470
| 2.7
| 1,607
| 2.9
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仕組み
| 189
| 1.1
| 671
| 1.2
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ルールの不備
| 261
| 1.5
| 924
| 1.7
|
その他
| 1,336
| 7.7
| 4,030
| 7.2
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合計
| 17,261
| 100.0
| 55,953
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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