ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年7月-9月(第59回報告書分)
事例情報の報告
QH-30 当事者部署配属期間
当事者部署配属期間
医師
歯科医師
看護師
准看護師
薬剤師
臨床工学技士
助産師
看護助手
診療放射線技師
臨床検査技師
管理栄養士
栄養士
調理師・調理従事者
理学療法士(PT)
作業療法士(OT)
言語聴覚士(ST)
衛生検査技師
歯科衛生士
歯科技工士
その他
合計
0年
194
4
1,414
10
84
12
27
5
26
24
10
0
2
15
11
3
0
1
1
384
2,227
1年
72
1
1,325
11
18
2
16
3
13
6
1
8
4
23
3
1
0
0
0
20
1,527
2年
32
0
781
2
29
4
14
1
6
5
5
3
1
4
7
0
0
0
0
9
903
3年
11
1
653
5
16
3
12
4
4
7
0
0
2
16
1
0
0
0
0
8
743
4年
14
0
432
2
16
13
9
2
6
3
1
0
0
5
1
1
0
0
0
9
514
5年
12
0
296
3
17
4
5
0
2
3
0
1
3
3
2
0
0
0
0
3
354
6年
4
0
148
1
11
2
4
0
1
7
0
0
4
1
1
0
0
0
0
3
187
7年
14
0
116
0
2
1
3
0
0
4
1
1
2
3
5
1
0
0
0
3
156
8年
6
0
91
1
1
4
3
0
4
2
2
0
0
2
2
0
0
0
0
5
123
9年
4
0
61
3
7
1
3
2
4
0
1
0
2
3
1
0
0
0
0
4
96
10年
6
0
67
1
2
1
12
0
3
5
0
2
1
1
0
0
0
0
0
2
103
11年
4
1
21
2
6
0
0
0
2
3
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
43
12年
2
0
25
0
1
4
4
0
2
6
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
47
13年
3
0
19
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
3
0
0
0
0
0
1
31
14年
9
0
14
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
15年
7
0
19
0
6
1
5
0
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
46
16年
2
0
8
0
1
1
2
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
17
17年
0
0
6
1
0
0
2
0
4
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
16
18年
2
0
8
0
2
0
0
0
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
19年
2
0
2
1
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
20年
3
0
19
0
2
2
8
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
41
21年
0
0
5
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
8
22年
1
0
1
0
2
4
0
0
1
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
12
23年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4
24年
0
0
1
0
1
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
25年
1
0
2
0
2
0
0
0
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
14
26年
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
27年
0
0
1
0
2
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
28年
0
0
0
0
4
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
29年
0
0
1
0
4
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
30年
0
0
2
0
0
0
1
0
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
31年
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
32年
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
33年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
34年
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
35年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
36年
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
37年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
38年
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
39年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
40年超
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
合計
406
7
5,540
46
248
61
132
18
101
100
25
21
24
81
35
6
0
1
1
461
7,314
※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。