ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年7月-9月(第59回報告書分)
事例情報の報告
QH-29 当事者職種経験
当事者職種経験
医師
歯科医師
看護師
准看護師
薬剤師
臨床工学技士
助産師
看護助手
診療放射線技師
臨床検査技師
管理栄養士
栄養士
調理師・調理従事者
理学療法士(PT)
作業療法士(OT)
言語聴覚士(ST)
衛生検査技師
歯科衛生士
歯科技工士
その他
合計
0年
96
1
738
5
59
11
15
5
22
15
6
1
1
8
7
1
0
1
1
375
1,368
1年
33
2
781
7
12
2
8
1
6
4
0
2
1
14
4
0
0
0
0
11
888
2年
36
0
511
0
29
4
4
1
6
4
6
3
2
7
8
0
0
0
0
6
627
3年
25
1
513
5
13
1
6
1
6
9
0
5
1
12
2
0
0
0
0
7
607
4年
21
1
372
0
19
9
7
0
5
1
0
0
0
8
1
2
0
0
0
9
455
5年
14
0
274
0
10
4
4
1
3
2
0
0
3
3
1
0
0
0
0
5
324
6年
12
0
208
0
14
2
7
1
1
3
1
0
1
3
0
0
0
0
0
2
255
7年
13
0
197
1
4
1
4
0
1
1
1
1
2
6
5
1
0
0
0
3
241
8年
9
1
185
1
3
4
2
0
3
0
1
0
0
4
3
1
0
0
0
7
224
9年
5
0
134
0
7
0
4
1
2
3
0
0
2
2
0
0
0
0
0
4
164
10年
21
0
148
1
10
3
11
0
3
1
2
2
1
4
1
0
0
0
0
6
214
11年
8
1
106
1
8
1
2
1
2
4
0
0
3
1
1
1
0
0
0
1
141
12年
9
0
80
1
3
5
2
1
3
1
0
0
2
2
1
0
0
0
0
3
113
13年
13
0
108
1
2
2
1
2
1
1
2
0
1
3
0
0
0
0
0
2
139
14年
4
0
87
1
2
3
1
1
2
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
4
107
15年
7
0
119
0
5
2
12
0
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
154
16年
5
0
93
0
3
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
2
108
17年
8
0
83
0
0
0
7
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
100
18年
8
0
80
1
0
0
3
0
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
96
19年
7
0
90
2
2
1
3
0
1
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
111
20年
8
0
85
3
4
0
11
0
4
5
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
123
21年
8
0
73
0
2
0
3
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
91
22年
5
0
75
0
2
4
2
0
1
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
92
23年
1
0
49
1
0
0
3
0
2
2
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
62
24年
2
0
40
1
1
1
1
1
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52
25年
9
0
54
0
2
0
0
0
7
7
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
82
26年
2
0
34
1
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
41
27年
4
0
27
0
2
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
38
28年
1
0
20
0
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25
29年
0
0
28
0
5
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34
30年
4
0
42
2
3
0
1
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56
31年
2
0
18
2
5
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
32年
0
0
17
3
3
0
0
0
4
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
30
33年
1
0
10
0
0
0
3
0
1
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
20
34年
2
0
11
3
0
0
2
0
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
21
35年
0
0
6
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
10
36年
1
0
6
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
37年
0
0
9
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
38年
1
0
15
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19
39年
0
0
2
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
40年超
1
0
12
2
0
0
1
0
0
8
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
25
合計
406
7
5,540
46
248
61
132
18
101
100
25
21
24
81
35
6
0
1
1
461
7,314
※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。