医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年7月-9月(第59回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
42
160
2
5
70
250
11
31
34
118
30
71
113
263
29
93
331
991
観察を怠った
8
30
0
1
46
132
6
18
29
104
3
16
187
494
22
83
301
878
報告が遅れた(怠った)
4
9
0
0
6
20
1
4
3
11
6
9
13
32
7
19
40
104
記録などに不備があった
4
13
0
0
4
17
1
4
0
7
3
6
6
22
2
12
20
81
連携ができていなかった
17
59
1
3
37
115
3
13
17
46
12
33
63
185
12
56
162
510
患者への説明が不十分であった(怠った)
4
13
0
0
16
47
0
2
2
15
5
12
107
292
10
56
144
437
判断を誤った
11
36
0
0
78
245
5
9
24
85
11
44
126
336
21
71
276
826
ヒューマンファクター
知識が不足していた
19
63
0
1
20
84
12
23
17
60
7
19
55
147
14
47
144
444
技術・手技が未熟だった
9
24
0
0
66
228
0
6
14
60
2
18
51
134
8
33
150
503
勤務状況が繁忙だった
5
36
0
2
17
56
3
10
16
45
5
19
60
159
7
32
113
359
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
4
0
0
5
19
2
3
1
5
1
2
2
7
0
4
12
44
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
10
0
0
5
24
2
6
1
7
4
4
5
13
3
8
23
72
その他
2
15
0
0
17
56
1
1
4
14
2
17
15
40
12
37
53
180
環境・設備機器
コンピュータシステム
4
18
0
1
1
6
0
0
0
1
5
11
2
5
2
7
14
49
医薬品
18
58
0
0
4
11
0
1
0
2
2
5
5
14
2
5
31
96
医療機器
2
4
0
0
9
46
10
34
7
23
0
5
2
7
0
7
30
126
施設・設備
2
3
0
0
4
12
1
3
3
5
2
7
30
67
6
18
48
115
諸物品
1
4
0
0
6
19
0
0
5
11
0
1
21
40
1
9
34
84
患者側
6
13
0
0
32
128
3
5
14
47
2
19
173
529
30
105
260
846
その他
2
4
0
0
10
20
1
1
3
8
0
2
13
36
2
9
31
80
その他
教育・訓練
18
50
1
2
32
109
7
20
14
56
5
19
95
241
13
45
185
542
仕組み
9
26
0
1
14
44
2
7
1
8
8
18
6
20
5
19
45
143
ルールの不備
9
29
1
2
9
41
3
9
3
17
9
19
21
50
8
22
63
189
その他
1
8
0
0
44
150
1
3
5
19
4
15
18
44
15
80
88
319
合計
201
689
5
18
552
1,879
75
213
217
774
128
391
1,189
3,177
231
877
2,598
8,018
※発生要因は複数回答が可能である。