医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年7月-9月(第59回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
42   160   2   5   70   250   11   31   34   118   30   71   113   263   29   93   331   991  
観察を怠った
8   30   0   1   46   132   6   18   29   104   3   16   187   494   22   83   301   878  
報告が遅れた(怠った)
4   9   0   0   6   20   1   4   3   11   6   9   13   32   7   19   40   104  
記録などに不備があった
4   13   0   0   4   17   1   4   0   7   3   6   6   22   2   12   20   81  
連携ができていなかった
17   59   1   3   37   115   3   13   17   46   12   33   63   185   12   56   162   510  
患者への説明が不十分であった(怠った)
4   13   0   0   16   47   0   2   2   15   5   12   107   292   10   56   144   437  
判断を誤った
11   36   0   0   78   245   5   9   24   85   11   44   126   336   21   71   276   826  
ヒューマンファクター知識が不足していた
19   63   0   1   20   84   12   23   17   60   7   19   55   147   14   47   144   444  
技術・手技が未熟だった
9   24   0   0   66   228   0   6   14   60   2   18   51   134   8   33   150   503  
勤務状況が繁忙だった
5   36   0   2   17   56   3   10   16   45   5   19   60   159   7   32   113   359  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   4   0   0   5   19   2   3   1   5   1   2   2   7   0   4   12   44  
通常とは異なる心理的条件下にあった
3   10   0   0   5   24   2   6   1   7   4   4   5   13   3   8   23   72  
その他
2   15   0   0   17   56   1   1   4   14   2   17   15   40   12   37   53   180  
環境・設備機器コンピュータシステム
4   18   0   1   1   6   0   0   0   1   5   11   2   5   2   7   14   49  
医薬品
18   58   0   0   4   11   0   1   0   2   2   5   5   14   2   5   31   96  
医療機器
2   4   0   0   9   46   10   34   7   23   0   5   2   7   0   7   30   126  
施設・設備
2   3   0   0   4   12   1   3   3   5   2   7   30   67   6   18   48   115  
諸物品
1   4   0   0   6   19   0   0   5   11   0   1   21   40   1   9   34   84  
患者側
6   13   0   0   32   128   3   5   14   47   2   19   173   529   30   105   260   846  
その他
2   4   0   0   10   20   1   1   3   8   0   2   13   36   2   9   31   80  
その他教育・訓練
18   50   1   2   32   109   7   20   14   56   5   19   95   241   13   45   185   542  
仕組み
9   26   0   1   14   44   2   7   1   8   8   18   6   20   5   19   45   143  
ルールの不備
9   29   1   2   9   41   3   9   3   17   9   19   21   50   8   22   63   189  
その他
1   8   0   0   44   150   1   3   5   19   4   15   18   44   15   80   88   319  
合計
201   689   5   18   552   1,879   75   213   217   774   128   391   1,189   3,177   231   877   2,598   8,018  


※発生要因は複数回答が可能である。