医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年7月-9月(第59回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
2019年
7月〜9月
2019年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
2
3
0
0
1
3
2
3
3
14
0
0
8
23
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
1
0
0
1
1
0
0
2
2
0
0
3
4
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
1
1
1
1
2
4
0
0
4
6
内服薬調剤
0
0
0
0
1
3
0
1
0
2
0
0
1
6
注射薬調剤
0
0
0
0
0
1
0
1
0
3
0
0
0
5
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
0
0
2
5
注射薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
1
2
2
0
0
2
3
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬準備
0
0
0
0
1
2
1
3
1
4
0
0
3
9
皮下・筋肉注射
0
0
0
0
0
1
0
1
0
6
0
0
0
8
静脈注射
0
2
2
3
3
4
2
8
5
28
1
2
13
47
動脈注射
0
0
2
2
0
1
0
0
0
1
0
0
2
4
末梢静脈点滴
1
3
2
2
1
5
3
11
1
6
0
0
8
27
中心静脈注射
1
2
1
3
0
3
0
1
3
4
0
0
5
13
内服
0
3
1
1
2
11
1
10
2
12
0
1
6
38
外用
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
吸入
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
その他与薬に関する場面
2
3
0
0
0
1
0
2
1
3
0
0
3
9
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
実施
0
0
0
1
0
1
1
1
1
2
0
0
2
5
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
1
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
2
3
口頭による指示
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
2
その他の指示に関する場面
0
0
1
2
2
5
3
16
0
1
0
0
6
24
管理
7
14
12
26
8
32
10
30
7
16
2
3
46
121
その他の管理に関する場面
0
1
1
2
0
4
0
1
0
0
0
0
1
8
準備
0
0
0
0
1
2
2
3
1
5
0
0
4
10
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
2
実施
12
44
30
93
59
188
55
187
29
129
8
17
193
658
その他の治療・処置に関する場面
2
7
1
5
2
7
2
5
0
8
0
1
7
33
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
2
管理
0
0
0
0
1
2
1
3
1
1
0
0
3
6
準備
0
0
0
0
0
2
0
2
2
5
0
0
2
9
使用中
0
1
1
1
4
10
3
17
8
11
1
4
17
44
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
1
1
2
7
0
1
0
0
4
10
管理
0
4
1
4
4
25
1
18
3
13
0
3
9
67
準備
0
0
0
0
1
2
3
3
0
0
0
0
4
5
使用中
4
7
4
13
14
43
13
47
17
45
0
1
52
156
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
2
3
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
0
1
5
管理
0
2
2
4
2
7
3
6
2
7
2
6
11
32
準備
0
0
0
0
0
1
0
1
2
5
0
0
2
7
実施中
2
5
4
12
6
34
8
25
8
38
3
6
31
120
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
0
2
5
0
0
2
6
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
1
1
3
0
0
0
2
0
0
1
6
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0
2
2
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
2
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
1
1
2
2
0
4
3
10
1
2
0
0
7
19
管理
7
22
16
48
69
185
60
154
44
107
5
10
201
526
準備
0
0
0
0
1
3
0
4
1
2
0
2
2
11
実施中
4
11
16
45
73
189
49
131
26
92
5
14
173
482
その他
11
61
15
34
22
80
23
101
22
77
3
21
96
374
合計
57
201
115
307
286
878
253
822
205
683
30
92
946
2,983
※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。