医療事故情報収集・分析・提供事業 2019年7月－9月（第59回報告書分） 報告義務対象医療機関からの報告 QA-41-A　発生要因 発生要因 2019年7月〜9月 2019年1月〜9月 (累計) 報告数 ％ 報告数 ％ 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 331   12.7   991   12.4   観察を怠った 301   11.6   878   11.0   報告が遅れた（怠った） 40   1.5   104   1.3   記録などに不備があった 20   0.8   81   1.0   連携ができていなかった 162   6.2   510   6.4   患者への説明が不十分であった（怠った） 144   5.5   437   5.5   判断を誤った 276   10.6   826   10.3   ヒューマンファクター 知識が不足していた 144   5.5   444   5.5   技術・手技が未熟だった 150   5.8   503   6.3   勤務状況が繁忙だった 113   4.3   359   4.5   通常とは異なる身体的条件下にあった 12   0.5   44   0.5   通常とは異なる心理的条件下にあった 23   0.9   72   0.9   その他 53   2.0   180   2.2   環境・設備機器 コンピュータシステム 14   0.5   49   0.6   医薬品 31   1.2   96   1.2   医療機器 30   1.2   126   1.6   施設・設備 48   1.8   115   1.4   諸物品 34   1.3   84   1.0   患者側 260   10.0   846   10.6   その他 31   1.2   80   1.0   その他 教育・訓練 185   7.1   542   6.8   仕組み 45   1.7   143   1.8   ルールの不備 63   2.4   189   2.4   その他 88   3.4   319   4.0   合計 2,598   100.0   8,018   100.0   ※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。