ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年4月－6月（第58回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報の報告件数（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 7   21   385   772   1,185   （２）輸血 0   0   4   11   15   （３）治療・処置 1   5   48   138   192   （４）医療機器等 0   2   23   67   92   （５）ドレーン・チューブ 2   8   184   359   553   （６）検査 9   7   96   214   326   （７）療養上の世話 3   28   300   529   860   （８）その他 2   12   215   253   482   合計 24   83   1,255   2,343   3,705   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   0   16   38   54   【２】薬剤に由来する事例 7   13   181   272   473   【３】医療機器等に由来する事例 0   4   18   42   64   【４】今期のテーマ 0   1   6   6   13   報告医療機関数 9   病床数合計 3,349