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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年4月-6月(第58回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2019年4月〜6月
| 2019年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,177
| 23.9
| 9,164
| 23.7
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観察を怠った
| 1,636
| 9.3
| 3,467
| 9.0
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報告が遅れた(怠った)
| 161
| 0.9
| 385
| 1.0
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記録などに不備があった
| 191
| 1.1
| 403
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,058
| 6.0
| 2,418
| 6.2
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 731
| 4.2
| 1,681
| 4.3
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判断を誤った
| 1,335
| 7.6
| 2,939
| 7.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 715
| 4.1
| 1,571
| 4.1
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技術・手技が未熟だった
| 470
| 2.7
| 984
| 2.5
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勤務状況が繁忙だった
| 1,594
| 9.1
| 3,607
| 9.3
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 109
| 0.6
| 235
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 481
| 2.7
| 1,205
| 3.1
|
その他
| 551
| 3.1
| 1,267
| 3.3
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 184
| 1.1
| 410
| 1.1
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医薬品
| 276
| 1.6
| 624
| 1.6
|
医療機器
| 152
| 0.9
| 315
| 0.8
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施設・設備
| 104
| 0.6
| 273
| 0.7
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諸物品
| 129
| 0.7
| 277
| 0.7
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患者側
| 921
| 5.3
| 1,895
| 4.9
|
その他
| 291
| 1.7
| 596
| 1.5
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その他 | 教育・訓練
| 552
| 3.2
| 1,137
| 2.9
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仕組み
| 200
| 1.1
| 482
| 1.2
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ルールの不備
| 306
| 1.7
| 663
| 1.7
|
その他
| 1,175
| 6.7
| 2,694
| 7.0
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合計
| 17,499
| 100.0
| 38,692
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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