ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年4月-6月(第58回報告書分)
事例情報の報告
QH-30 当事者部署配属期間
当事者部署配属期間
医師
歯科医師
看護師
准看護師
薬剤師
臨床工学技士
助産師
看護助手
診療放射線技師
臨床検査技師
管理栄養士
栄養士
調理師・調理従事者
理学療法士(PT)
作業療法士(OT)
言語聴覚士(ST)
衛生検査技師
歯科衛生士
歯科技工士
その他
合計
0年
133
2
1,538
11
81
6
30
10
25
28
2
10
2
20
6
0
0
0
0
198
2,102
1年
46
0
1,327
4
44
2
12
2
11
8
4
6
4
11
1
0
0
0
0
17
1,499
2年
31
0
945
8
20
1
13
7
4
10
0
3
2
15
4
1
0
0
0
9
1,073
3年
23
0
639
5
33
3
10
1
9
4
2
3
0
3
1
1
0
0
0
15
752
4年
13
0
401
0
28
5
6
2
5
5
3
0
0
3
5
1
0
0
0
6
483
5年
14
0
296
1
22
2
7
1
5
4
1
2
5
1
6
0
0
0
0
9
376
6年
6
1
160
2
14
4
7
1
4
2
1
0
1
2
1
0
0
0
0
1
207
7年
4
0
129
2
6
0
2
0
6
5
0
0
1
5
1
0
0
0
0
1
162
8年
10
0
81
1
5
4
2
1
3
2
0
3
1
1
2
0
0
0
0
1
117
9年
3
0
70
0
7
0
4
0
3
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
3
93
10年
17
0
67
5
11
1
16
1
4
7
1
2
3
2
0
0
0
0
0
3
140
11年
6
0
35
0
5
2
0
0
4
6
0
1
0
4
1
0
0
0
0
3
67
12年
6
0
31
0
2
4
4
0
3
2
0
1
0
4
0
0
0
0
0
2
59
13年
5
0
26
0
3
0
2
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
39
14年
6
0
18
1
5
0
0
0
2
3
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
38
15年
4
0
24
0
7
1
7
1
8
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
56
16年
2
0
14
0
5
4
3
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31
17年
1
0
4
1
2
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
12
18年
1
0
10
2
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
19年
0
0
6
0
1
1
3
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
20年
2
0
32
1
1
3
5
2
1
6
0
0
2
0
0
0
0
0
0
3
58
21年
2
0
4
0
4
4
0
0
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
20
22年
0
0
6
0
3
0
0
0
1
2
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
14
23年
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
24年
0
0
3
0
2
0
1
0
2
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
12
25年
2
0
1
1
2
1
0
0
0
3
0
1
1
0
0
0
0
0
0
3
15
26年
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
27年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
28年
0
0
1
0
1
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
29年
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
30年
4
0
1
0
0
0
1
0
8
4
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
19
31年
1
0
2
0
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
32年
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4
33年
0
0
0
0
1
0
0
0
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
34年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
35年
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
36年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
37年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
38年
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
39年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
40年超
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
合計
343
3
5,874
45
331
48
135
32
124
118
16
33
24
78
30
4
0
0
0
279
7,517
※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。