医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年4月-6月(第58回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
69   118   1   3   101   180   9   20   42   84   26   41   79   150   27   64   354   660  
観察を怠った
15   22   1   1   47   86   8   12   42   75   8   13   156   307   27   61   304   577  
報告が遅れた(怠った)
1   5   0   0   6   14   3   3   4   8   3   3   9   19   6   12   32   64  
記録などに不備があった
4   9   0   0   4   13   3   3   4   7   2   3   4   16   4   10   25   61  
連携ができていなかった
18   42   0   2   35   78   6   10   16   29   12   21   57   122   19   44   163   348  
患者への説明が不十分であった(怠った)
4   9   0   0   12   31   2   2   8   13   4   7   88   185   27   46   145   293  
判断を誤った
15   25   0   0   85   167   1   4   32   61   17   33   106   210   26   50   282   550  
ヒューマンファクター知識が不足していた
25   44   1   1   32   64   2   11   22   43   8   12   49   92   21   33   160   300  
技術・手技が未熟だった
8   15   0   0   71   162   5   6   23   46   9   16   45   83   11   25   172   353  
勤務状況が繁忙だった
15   31   0   2   16   39   3   7   17   29   6   14   50   99   15   25   122   246  
通常とは異なる身体的条件下にあった
2   3   0   0   10   14   1   1   1   4   1   1   2   5   2   4   19   32  
通常とは異なる心理的条件下にあった
3   7   0   0   10   19   4   4   3   6   0   0   3   8   2   5   25   49  
その他
9   13   0   0   23   39   0   0   6   10   7   15   12   25   14   25   71   127  
環境・設備機器コンピュータシステム
8   14   0   1   2   5   0   0   0   1   3   6   3   3   2   5   18   35  
医薬品
21   40   0   0   4   7   0   1   2   2   3   3   4   9   0   3   34   65  
医療機器
2   2   0   0   19   37   12   24   10   16   3   5   1   5   0   7   47   96  
施設・設備
0   1   0   0   2   8   1   2   2   2   1   5   21   37   7   12   34   67  
諸物品
2   3   0   0   8   13   0   0   3   6   1   1   12   19   2   8   28   50  
患者側
3   7   0   0   33   96   1   2   17   33   9   17   168   356   32   75   263   586  
その他
1   2   0   0   4   10   0   0   2   5   1   2   9   23   5   7   22   49  
その他教育・訓練
21   32   1   1   38   77   5   13   21   42   7   14   77   146   17   32   187   357  
仕組み
11   17   0   1   15   30   4   5   2   7   6   10   4   14   4   14   46   98  
ルールの不備
10   20   0   1   17   32   3   6   6   14   5   10   15   29   6   14   62   126  
その他
3   7   0   0   55   106   1   2   6   14   7   11   9   26   26   65   107   231  
合計
270   488   4   13   649   1,327   74   138   291   557   149   263   983   1,988   302   646   2,722   5,420  


※発生要因は複数回答が可能である。