医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年4月-6月(第58回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
2019年
4月〜6月
2019年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
69
118
1
3
101
180
9
20
42
84
26
41
79
150
27
64
354
660
観察を怠った
15
22
1
1
47
86
8
12
42
75
8
13
156
307
27
61
304
577
報告が遅れた(怠った)
1
5
0
0
6
14
3
3
4
8
3
3
9
19
6
12
32
64
記録などに不備があった
4
9
0
0
4
13
3
3
4
7
2
3
4
16
4
10
25
61
連携ができていなかった
18
42
0
2
35
78
6
10
16
29
12
21
57
122
19
44
163
348
患者への説明が不十分であった(怠った)
4
9
0
0
12
31
2
2
8
13
4
7
88
185
27
46
145
293
判断を誤った
15
25
0
0
85
167
1
4
32
61
17
33
106
210
26
50
282
550
ヒューマンファクター
知識が不足していた
25
44
1
1
32
64
2
11
22
43
8
12
49
92
21
33
160
300
技術・手技が未熟だった
8
15
0
0
71
162
5
6
23
46
9
16
45
83
11
25
172
353
勤務状況が繁忙だった
15
31
0
2
16
39
3
7
17
29
6
14
50
99
15
25
122
246
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
3
0
0
10
14
1
1
1
4
1
1
2
5
2
4
19
32
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
7
0
0
10
19
4
4
3
6
0
0
3
8
2
5
25
49
その他
9
13
0
0
23
39
0
0
6
10
7
15
12
25
14
25
71
127
環境・設備機器
コンピュータシステム
8
14
0
1
2
5
0
0
0
1
3
6
3
3
2
5
18
35
医薬品
21
40
0
0
4
7
0
1
2
2
3
3
4
9
0
3
34
65
医療機器
2
2
0
0
19
37
12
24
10
16
3
5
1
5
0
7
47
96
施設・設備
0
1
0
0
2
8
1
2
2
2
1
5
21
37
7
12
34
67
諸物品
2
3
0
0
8
13
0
0
3
6
1
1
12
19
2
8
28
50
患者側
3
7
0
0
33
96
1
2
17
33
9
17
168
356
32
75
263
586
その他
1
2
0
0
4
10
0
0
2
5
1
2
9
23
5
7
22
49
その他
教育・訓練
21
32
1
1
38
77
5
13
21
42
7
14
77
146
17
32
187
357
仕組み
11
17
0
1
15
30
4
5
2
7
6
10
4
14
4
14
46
98
ルールの不備
10
20
0
1
17
32
3
6
6
14
5
10
15
29
6
14
62
126
その他
3
7
0
0
55
106
1
2
6
14
7
11
9
26
26
65
107
231
合計
270
488
4
13
649
1,327
74
138
291
557
149
263
983
1,988
302
646
2,722
5,420
※発生要因は複数回答が可能である。