ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2019年1月－3月（第57回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報の報告件数（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 2   37   294   663   996   （２）輸血 0   0   4   11   15   （３）治療・処置 2   2   25   94   123   （４）医療機器等 0   0   11   41   52   （５）ドレーン・チューブ 0   7   173   339   519   （６）検査 0   4   77   143   224   （７）療養上の世話 2   11   325   474   812   （８）その他 5   8   200   276   489   合計 11   69   1,109   2,041   3,230   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   6   6   17   29   【２】薬剤に由来する事例 3   27   158   295   483   【３】医療機器等に由来する事例 0   0   9   30   39   【４】今期のテーマ 0   2   1   5   8   報告医療機関数 9   病床数合計 3,309