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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2019年1月－3月（第57回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因
| 2019年1月〜3月
| 2019年1月〜3月
(累計)
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報告数
| ％
| 報告数
| ％
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,987
| 23.5
| 4,987
| 23.5
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観察を怠った
| 1,831
| 8.6
| 1,831
| 8.6
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報告が遅れた（怠った）
| 224
| 1.1
| 224
| 1.1
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記録などに不備があった
| 212
| 1.0
| 212
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,360
| 6.4
| 1,360
| 6.4
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患者への説明が不十分であった（怠った）
| 950
| 4.5
| 950
| 4.5
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判断を誤った
| 1,604
| 7.6
| 1,604
| 7.6
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| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 856
| 4.0
| 856
| 4.0
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技術・手技が未熟だった
| 514
| 2.4
| 514
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 2,013
| 9.5
| 2,013
| 9.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 126
| 0.6
| 126
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 724
| 3.4
| 724
| 3.4
|
その他
| 716
| 3.4
| 716
| 3.4
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| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 226
| 1.1
| 226
| 1.1
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医薬品
| 348
| 1.6
| 348
| 1.6
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医療機器
| 163
| 0.8
| 163
| 0.8
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施設・設備
| 169
| 0.8
| 169
| 0.8
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諸物品
| 148
| 0.7
| 148
| 0.7
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患者側
| 974
| 4.6
| 974
| 4.6
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その他
| 305
| 1.4
| 305
| 1.4
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| その他 | 教育・訓練
| 585
| 2.8
| 585
| 2.8
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仕組み
| 282
| 1.3
| 282
| 1.3
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ルールの不備
| 357
| 1.7
| 357
| 1.7
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その他
| 1,519
| 7.2
| 1,519
| 7.2
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合計
| 21,193
| 100.0
| 21,193
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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