医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年1月-3月(第57回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
2019年
1月〜3月
2019年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
49
49
2
2
79
79
11
11
42
42
15
15
71
71
37
37
306
306
観察を怠った
7
7
0
0
39
39
4
4
33
33
5
5
151
151
34
34
273
273
報告が遅れた(怠った)
4
4
0
0
8
8
0
0
4
4
0
0
10
10
6
6
32
32
記録などに不備があった
5
5
0
0
9
9
0
0
3
3
1
1
12
12
6
6
36
36
連携ができていなかった
24
24
2
2
43
43
4
4
13
13
9
9
65
65
25
25
185
185
患者への説明が不十分であった(怠った)
5
5
0
0
19
19
0
0
5
5
3
3
97
97
19
19
148
148
判断を誤った
10
10
0
0
82
82
3
3
29
29
16
16
104
104
24
24
268
268
ヒューマンファクター
知識が不足していた
19
19
0
0
32
32
9
9
21
21
4
4
43
43
12
12
140
140
技術・手技が未熟だった
7
7
0
0
91
91
1
1
23
23
7
7
38
38
14
14
181
181
勤務状況が繁忙だった
16
16
2
2
23
23
4
4
12
12
8
8
49
49
10
10
124
124
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
4
4
0
0
3
3
0
0
3
3
2
2
13
13
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
4
0
0
9
9
0
0
3
3
0
0
5
5
3
3
24
24
その他
4
4
0
0
16
16
0
0
4
4
8
8
13
13
11
11
56
56
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
6
1
1
3
3
0
0
1
1
3
3
0
0
3
3
17
17
医薬品
19
19
0
0
3
3
1
1
0
0
0
0
5
5
3
3
31
31
医療機器
0
0
0
0
18
18
12
12
6
6
2
2
4
4
7
7
49
49
施設・設備
1
1
0
0
6
6
1
1
0
0
4
4
16
16
5
5
33
33
諸物品
1
1
0
0
5
5
0
0
3
3
0
0
7
7
6
6
22
22
患者側
4
4
0
0
63
63
1
1
16
16
8
8
188
188
43
43
323
323
その他
1
1
0
0
6
6
0
0
3
3
1
1
14
14
2
2
27
27
その他
教育・訓練
11
11
0
0
39
39
8
8
21
21
7
7
69
69
15
15
170
170
仕組み
6
6
1
1
15
15
1
1
5
5
4
4
10
10
10
10
52
52
ルールの不備
10
10
1
1
15
15
3
3
8
8
5
5
14
14
8
8
64
64
その他
4
4
0
0
51
51
1
1
8
8
4
4
17
17
39
39
124
124
合計
218
218
9
9
678
678
64
64
266
266
114
114
1,005
1,005
344
344
2,698
2,698
※発生要因は複数回答が可能である。