ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年10月－12月（第56回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報の報告件数（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 4   41   439   834   1,318   （２）輸血 0   1   23   16   40   （３）治療・処置 2   5   66   159   232   （４）医療機器等 0   1   32   71   104   （５）ドレーン・チューブ 0   15   246   433   694   （６）検査 3   8   117   209   337   （７）療養上の世話 5   21   533   723   1,282   （８）その他 6   10   229   309   554   合計 20   102   1,685   2,754   4,561   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 1   3   10   34   48   【２】薬剤に由来する事例 4   34   314   548   900   【３】医療機器等に由来する事例 0   1   18   44   63   【４】今期のテーマ 0   0   3   1   4   報告医療機関数 10   病床数合計 3,828