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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年10月－12月（第56回報告書分）
事例情報の報告
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|
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 16
| 8
| 16
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 1
| 4
| 1
| 11
| 48
| 194
| 50
| 209
|
口頭による処方指示
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 16
| 1
| 17
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 2
| 1
| 1
| 5
| 41
| 6
| 44
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 11
| 1
| 11
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 4
| 8
| 36
| 146
| 40
| 154
|
内服薬調剤
| 0
| 0
| 2
| 9
| 88
| 414
| 90
| 423
|
注射薬調剤
| 1
| 4
| 2
| 6
| 60
| 234
| 63
| 244
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 42
| 10
| 42
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 0
| 5
| 9
| 13
| 50
| 18
| 59
|
内服薬製剤管理
| 0
| 1
| 0
| 0
| 15
| 46
| 15
| 47
|
注射薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 2
| 13
| 63
| 14
| 65
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 0
| 7
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 11
| 49
| 12
| 51
|
与薬準備
| 5
| 11
| 13
| 36
| 231
| 948
| 249
| 995
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 0
| 5
| 12
| 60
| 290
| 65
| 302
|
静脈注射
| 0
| 5
| 5
| 22
| 127
| 511
| 132
| 538
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 12
| 3
| 13
|
末梢静脈点滴
| 2
| 4
| 1
| 11
| 208
| 761
| 211
| 776
|
中心静脈注射
| 0
| 1
| 1
| 6
| 46
| 205
| 47
| 212
|
内服
| 1
| 5
| 5
| 41
| 690
| 2,676
| 696
| 2,722
|
外用
| 0
| 0
| 1
| 3
| 42
| 143
| 43
| 146
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 25
| 5
| 25
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 15
| 39
| 15
| 39
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 16
| 75
| 16
| 75
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 6
| 57
| 190
| 60
| 196
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 5
| 4
| 6
|
準備
| 2
| 2
| 0
| 0
| 2
| 4
| 4
| 6
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 8
| 1
| 9
|
その他の輸血準備に関する場面
| 2
| 3
| 0
| 0
| 4
| 25
| 6
| 28
|
実施
| 0
| 0
| 1
| 1
| 9
| 41
| 10
| 42
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 4
| 16
| 5
| 17
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 4
| 4
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 1
| 0
| 0
| 3
| 6
| 4
| 7
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 10
| 3
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 2
| 0
| 2
| 41
| 156
| 42
| 160
|
管理
| 0
| 0
| 4
| 13
| 27
| 82
| 31
| 95
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 11
| 6
| 12
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 5
| 29
| 87
| 29
| 93
|
その他の準備に関する場面
| 1
| 2
| 1
| 2
| 5
| 16
| 7
| 20
|
実施
| 1
| 4
| 5
| 18
| 97
| 294
| 103
| 316
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 4
| 26
| 115
| 27
| 120
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 32
| 133
| 33
| 134
|
管理
| 0
| 2
| 0
| 7
| 45
| 149
| 45
| 158
|
準備
| 0
| 0
| 4
| 14
| 34
| 95
| 38
| 109
|
使用中
| 2
| 7
| 6
| 15
| 39
| 162
| 47
| 184
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 141
| 587
| 141
| 588
|
管理
| 1
| 3
| 6
| 25
| 105
| 429
| 112
| 457
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 3
| 4
| 26
| 5
| 29
|
使用中
| 1
| 7
| 17
| 50
| 344
| 1,217
| 362
| 1,274
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 3
| 4
| 20
| 6
| 23
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 0
| 0
| 21
| 66
| 21
| 68
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 27
| 6
| 28
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 10
| 3
| 10
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 2
| 0
| 0
| 102
| 416
| 103
| 418
|
管理
| 0
| 1
| 1
| 5
| 48
| 160
| 49
| 166
|
準備
| 4
| 7
| 1
| 7
| 100
| 347
| 105
| 361
|
実施中
| 1
| 3
| 1
| 12
| 215
| 737
| 217
| 752
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 7
| 4
| 7
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 8
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 2
| 10
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 4
| 246
| 872
| 246
| 876
|
管理
| 0
| 4
| 11
| 31
| 231
| 964
| 242
| 999
|
準備
| 0
| 1
| 2
| 5
| 46
| 170
| 48
| 176
|
実施中
| 1
| 8
| 7
| 34
| 376
| 1,394
| 384
| 1,436
|
その他
| 6
| 20
| 8
| 30
| 564
| 2,198
| 578
| 2,248
|
合計
| 36
| 121
| 131
| 485
| 4,809
| 18,352
| 4,976
| 18,958
|
|
|
|
|
|
|
|
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