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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年10月-12月(第56回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2018年10月〜12月
| 2018年1月〜12月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,100
| 23.5
| 20,044
| 23.5
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観察を怠った
| 1,907
| 8.8
| 7,308
| 8.6
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報告が遅れた(怠った)
| 250
| 1.2
| 917
| 1.1
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記録などに不備があった
| 226
| 1.0
| 941
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,346
| 6.2
| 5,482
| 6.4
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 984
| 4.5
| 3,938
| 4.6
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判断を誤った
| 1,656
| 7.6
| 6,450
| 7.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 904
| 4.2
| 3,402
| 4.0
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技術・手技が未熟だった
| 612
| 2.8
| 2,353
| 2.8
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勤務状況が繁忙だった
| 2,054
| 9.5
| 7,978
| 9.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 141
| 0.6
| 479
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 779
| 3.6
| 3,085
| 3.6
|
その他
| 803
| 3.7
| 3,369
| 3.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 201
| 0.9
| 878
| 1.0
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医薬品
| 285
| 1.3
| 1,306
| 1.5
|
医療機器
| 150
| 0.7
| 624
| 0.7
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施設・設備
| 141
| 0.6
| 643
| 0.8
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諸物品
| 178
| 0.8
| 678
| 0.8
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患者側
| 807
| 3.7
| 3,183
| 3.7
|
その他
| 338
| 1.6
| 1,216
| 1.4
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その他 | 教育・訓練
| 634
| 2.9
| 2,618
| 3.1
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仕組み
| 239
| 1.1
| 916
| 1.1
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ルールの不備
| 359
| 1.7
| 1,474
| 1.7
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その他
| 1,619
| 7.5
| 6,022
| 7.1
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合計
| 21,713
| 100.0
| 85,304
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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