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医療事故情報収集・分析・提供事業
2018年10月－12月（第56回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
| 2018年
10月〜12月
| 2018年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 51
| 266
| 2
| 4
| 87
| 326
| 16
| 69
| 34
| 152
| 42
| 130
| 91
| 368
| 36
| 119
| 359
| 1,434
|
観察を怠った
| 8
| 47
| 0
| 0
| 60
| 194
| 8
| 37
| 32
| 135
| 16
| 27
| 148
| 589
| 28
| 96
| 300
| 1,125
|
報告が遅れた（怠った）
| 0
| 10
| 0
| 0
| 10
| 26
| 3
| 8
| 1
| 13
| 6
| 14
| 14
| 56
| 7
| 19
| 41
| 146
|
記録などに不備があった
| 0
| 11
| 0
| 0
| 3
| 23
| 2
| 3
| 0
| 4
| 2
| 6
| 6
| 29
| 3
| 15
| 16
| 91
|
連携ができていなかった
| 20
| 93
| 0
| 2
| 40
| 148
| 9
| 29
| 18
| 72
| 10
| 32
| 68
| 247
| 18
| 70
| 183
| 693
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 1
| 20
| 0
| 0
| 11
| 55
| 2
| 5
| 4
| 17
| 11
| 21
| 93
| 366
| 12
| 52
| 134
| 536
|
判断を誤った
| 14
| 80
| 0
| 0
| 73
| 295
| 3
| 32
| 29
| 135
| 17
| 52
| 112
| 446
| 19
| 81
| 267
| 1,121
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 16
| 102
| 0
| 1
| 29
| 118
| 12
| 36
| 21
| 92
| 8
| 25
| 51
| 232
| 15
| 54
| 152
| 660
|
技術・手技が未熟だった
| 6
| 41
| 0
| 1
| 75
| 261
| 4
| 18
| 17
| 104
| 12
| 35
| 43
| 151
| 11
| 59
| 168
| 670
|
勤務状況が繁忙だった
| 10
| 54
| 0
| 0
| 24
| 78
| 4
| 15
| 9
| 40
| 8
| 26
| 41
| 156
| 10
| 26
| 106
| 395
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 1
| 3
| 0
| 1
| 5
| 27
| 0
| 0
| 1
| 7
| 4
| 7
| 2
| 20
| 3
| 7
| 16
| 72
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 3
| 22
| 0
| 1
| 10
| 40
| 1
| 8
| 2
| 11
| 5
| 12
| 8
| 18
| 4
| 10
| 33
| 122
|
その他
| 2
| 18
| 0
| 1
| 25
| 79
| 3
| 6
| 5
| 17
| 3
| 15
| 17
| 68
| 20
| 65
| 75
| 269
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 6
| 31
| 0
| 0
| 0
| 7
| 1
| 1
| 0
| 0
| 6
| 26
| 1
| 7
| 5
| 11
| 19
| 83
|
医薬品
| 19
| 82
| 0
| 0
| 8
| 19
| 0
| 0
| 0
| 2
| 1
| 6
| 2
| 11
| 0
| 4
| 30
| 124
|
医療機器
| 0
| 4
| 0
| 0
| 19
| 63
| 16
| 55
| 6
| 25
| 1
| 5
| 2
| 15
| 4
| 11
| 48
| 178
|
施設・設備
| 0
| 3
| 0
| 0
| 2
| 8
| 0
| 2
| 0
| 3
| 1
| 5
| 32
| 98
| 5
| 16
| 40
| 135
|
諸物品
| 1
| 3
| 0
| 0
| 2
| 15
| 0
| 7
| 5
| 19
| 1
| 3
| 11
| 52
| 4
| 8
| 24
| 107
|
患者側
| 3
| 24
| 0
| 0
| 38
| 180
| 1
| 3
| 7
| 49
| 16
| 36
| 204
| 731
| 24
| 109
| 293
| 1,132
|
その他
| 1
| 3
| 0
| 0
| 7
| 22
| 0
| 5
| 1
| 5
| 3
| 7
| 11
| 42
| 8
| 14
| 31
| 98
|
| その他 | 教育・訓練
| 14
| 69
| 0
| 0
| 45
| 140
| 10
| 36
| 16
| 69
| 13
| 35
| 84
| 314
| 16
| 50
| 198
| 713
|
仕組み
| 10
| 37
| 0
| 1
| 10
| 33
| 2
| 7
| 3
| 16
| 9
| 31
| 15
| 31
| 6
| 26
| 55
| 182
|
ルールの不備
| 6
| 39
| 0
| 1
| 17
| 57
| 3
| 22
| 4
| 30
| 10
| 29
| 19
| 79
| 3
| 21
| 62
| 278
|
その他
| 11
| 21
| 0
| 2
| 50
| 243
| 2
| 6
| 4
| 20
| 4
| 23
| 22
| 71
| 37
| 89
| 130
| 475
|
合計
| 203
| 1,083
| 2
| 15
| 650
| 2,457
| 102
| 410
| 219
| 1,037
| 209
| 608
| 1,097
| 4,197
| 298
| 1,032
| 2,780
| 10,839
|
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