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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2018年7月－9月（第55回報告書分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
| 2018年
7月〜9月
| 2018年
1月〜9月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 8
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 3
| 6
| 10
| 50
| 146
| 58
| 159
|
口頭による処方指示
| 0
| 1
| 0
| 0
| 8
| 15
| 8
| 16
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 2
| 0
| 0
| 12
| 36
| 12
| 38
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 10
| 6
| 10
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 4
| 45
| 110
| 48
| 114
|
内服薬調剤
| 0
| 0
| 4
| 7
| 96
| 326
| 100
| 333
|
注射薬調剤
| 2
| 3
| 1
| 4
| 53
| 174
| 56
| 181
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 12
| 32
| 12
| 32
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 4
| 18
| 37
| 21
| 41
|
内服薬製剤管理
| 0
| 1
| 0
| 0
| 10
| 31
| 10
| 32
|
注射薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 21
| 50
| 21
| 51
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 16
| 38
| 17
| 39
|
与薬準備
| 2
| 6
| 12
| 23
| 264
| 717
| 278
| 746
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 0
| 5
| 7
| 75
| 230
| 80
| 237
|
静脈注射
| 2
| 5
| 8
| 17
| 141
| 384
| 151
| 406
|
動脈注射
| 0
| 0
| 1
| 1
| 4
| 9
| 5
| 10
|
末梢静脈点滴
| 0
| 2
| 3
| 10
| 205
| 553
| 208
| 565
|
中心静脈注射
| 0
| 1
| 3
| 5
| 64
| 159
| 67
| 165
|
内服
| 2
| 4
| 7
| 36
| 634
| 1,986
| 643
| 2,026
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 2
| 34
| 101
| 34
| 103
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 20
| 6
| 20
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 24
| 6
| 24
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 21
| 59
| 21
| 59
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 3
| 51
| 133
| 51
| 136
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 7
| 1
| 8
|
その他の輸血準備に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 0
| 7
| 21
| 8
| 22
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 12
| 32
| 12
| 32
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 12
| 2
| 12
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 7
| 4
| 8
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 1
| 1
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 1
| 2
| 27
| 115
| 29
| 118
|
管理
| 0
| 0
| 2
| 9
| 19
| 55
| 21
| 64
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 5
| 1
| 6
|
準備
| 0
| 1
| 3
| 5
| 22
| 58
| 25
| 64
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 1
| 4
| 11
| 4
| 13
|
実施
| 1
| 3
| 4
| 13
| 66
| 197
| 71
| 213
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 3
| 4
| 34
| 89
| 37
| 93
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 39
| 101
| 39
| 101
|
管理
| 1
| 2
| 4
| 7
| 25
| 104
| 30
| 113
|
準備
| 0
| 0
| 2
| 10
| 16
| 61
| 18
| 71
|
使用中
| 2
| 5
| 0
| 9
| 47
| 123
| 49
| 137
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 136
| 446
| 136
| 447
|
管理
| 0
| 2
| 7
| 19
| 70
| 324
| 77
| 345
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 2
| 3
| 22
| 4
| 24
|
使用中
| 2
| 6
| 9
| 33
| 302
| 873
| 313
| 912
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
| 7
| 16
| 8
| 17
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 0
| 0
| 15
| 45
| 15
| 47
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 21
| 2
| 22
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 0
| 100
| 314
| 101
| 315
|
管理
| 1
| 1
| 3
| 4
| 31
| 112
| 35
| 117
|
準備
| 2
| 3
| 3
| 6
| 57
| 247
| 62
| 256
|
実施中
| 1
| 2
| 5
| 11
| 136
| 522
| 142
| 535
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 4
| 3
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 8
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 4
| 219
| 626
| 220
| 630
|
管理
| 1
| 4
| 9
| 20
| 232
| 733
| 242
| 757
|
準備
| 0
| 1
| 1
| 3
| 37
| 124
| 38
| 128
|
実施中
| 4
| 7
| 10
| 27
| 373
| 1,018
| 387
| 1,052
|
その他
| 10
| 14
| 8
| 22
| 624
| 1,634
| 642
| 1,670
|
合計
| 38
| 85
| 136
| 354
| 4,550
| 13,543
| 4,724
| 13,982
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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