医療事故情報収集・分析・提供事業
2018年7月－9月（第55回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
2018年
7月〜9月
2018年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
60
215
1
2
89
239
13
53
37
118
40
88
104
277
40
83
384
1,075
観察を怠った
14
39
0
0
40
134
8
29
33
103
5
11
165
441
30
68
295
825
報告が遅れた（怠った）
3
10
0
0
8
16
1
5
2
12
7
8
16
42
7
12
44
105
記録などに不備があった
6
11
0
0
6
20
0
1
1
4
1
4
8
23
7
12
29
75
連携ができていなかった
26
73
1
2
33
108
5
20
18
54
8
22
72
179
20
52
183
510
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
19
0
0
11
44
1
3
8
13
7
10
99
273
17
40
148
402
判断を誤った
19
66
0
0
69
222
7
29
38
106
13
35
124
334
34
62
304
854
ヒューマンファクター
知識が不足していた
25
86
1
1
32
89
4
24
26
71
6
17
76
181
19
39
189
508
技術・手技が未熟だった
9
35
1
1
71
186
4
14
27
87
7
23
39
108
18
48
176
502
勤務状況が繁忙だった
15
44
0
0
16
54
3
11
13
31
4
18
44
115
8
16
103
289
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
2
0
1
4
22
0
0
4
6
2
3
10
18
3
4
24
56
通常とは異なる心理的条件下にあった
8
19
0
1
10
30
1
7
2
9
6
7
2
10
2
6
31
89
その他
4
16
1
1
16
54
1
3
4
12
5
12
17
51
23
45
71
194
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
25
0
0
2
7
0
0
0
0
16
20
2
6
3
6
30
64
医薬品
25
63
0
0
5
11
0
0
1
2
3
5
3
9
0
4
37
94
医療機器
1
4
0
0
15
44
9
39
5
19
1
4
4
13
3
7
38
130
施設・設備
1
3
0
0
2
6
0
2
2
3
1
4
22
66
5
11
33
95
諸物品
1
2
0
0
6
13
1
7
5
14
1
2
14
41
1
4
29
83
患者側
8
21
0
0
63
142
0
2
17
42
11
20
183
527
41
85
323
839
その他
1
2
0
0
6
15
3
5
2
4
1
4
8
31
0
6
21
67
その他
教育・訓練
17
55
0
0
35
95
5
26
11
53
6
22
87
230
15
34
176
515
仕組み
6
27
0
1
6
23
1
5
5
13
13
22
6
16
4
20
41
127
ルールの不備
8
33
0
1
13
40
7
19
8
26
9
19
22
60
7
18
74
216
その他
6
10
1
2
79
193
1
4
4
16
8
19
17
49
14
52
130
345
合計
276
880
6
13
637
1,807
75
308
273
818
181
399
1,144
3,100
321
734
2,913
8,059
※発生要因は複数回答が可能である。