ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年4月－6月（第54回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 2018年 4月〜6月 2018年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   4   5   4   5   オーダリングによる処方箋の作成 0   1   2   4   49   96   51   101   口頭による処方指示 0   1   0   0   2   7   2   8   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる処方の変更 0   2   0   0   11   24   11   26   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   19   65   20   66   内服薬調剤 0   0   1   3   114   230   115   233   注射薬調剤 0   1   3   3   55   121   58   125   血液製剤調剤 0   0   0   0   3   3   3   3   外用薬調剤 0   0   0   0   12   20   12   20   その他の調剤に関する場面 0   0   0   1   11   19   11   20   内服薬製剤管理 1   1   0   0   7   21   8   22   注射薬製剤管理 0   0   0   1   13   29   13   30   血液製剤管理 0   0   0   0   1   3   1   3   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   13   22   13   22   与薬準備 2   4   5   11   217   453   224   468   皮下・筋肉注射 0   0   2   2   79   155   81   157   静脈注射 2   3   3   9   104   243   109   255   動脈注射 0   0   0   0   3   5   3   5   末梢静脈点滴 0   2   4   7   169   348   173   357   中心静脈注射 0   1   1   2   38   95   39   98   内服 1   2   11   29   639   1,352   651   1,383   外用 0   0   1   2   35   67   36   69   坐剤 0   0   0   0   10   14   10   14   吸入 0   0   0   0   10   18   10   18   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   22   38   22   38   その他与薬に関する場面 0   0   2   3   34   82   36   85   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   1   0   1   0   2   準備 0   0   0   0   0   1   0   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   2   1   2   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   1   0   6   0   7   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   7   14   7   14   実施 0   0   0   0   3   20   3   20   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   3   10   3   10   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   3   4   3   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   48   88   48   89   管理 0   0   3   7   16   36   19   43   その他の管理に関する場面 0   0   0   1   3   4   3   5   準備 0   1   1   2   14   36   15   39   その他の準備に関する場面 0   1   0   1   4   7   4   9   実施 0   2   4   9   65   131   69   142   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   1   19   55   19   56   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   1   3   1   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   30   62   30   62   管理 0   1   2   3   28   79   30   83   準備 0   0   3   8   17   45   20   53   使用中 2   3   2   9   32   76   36   88   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   182   310   182   311   管理 2   2   6   12   72   254   80   268   準備 0   0   0   1   4   19   4   20   使用中 2   4   11   24   280   571   293   599   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   7   9   7   9   オーダリングによる指示の作成 1   2   0   0   16   30   17   32   口頭による指示 0   0   1   1   4   19   5   20   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   6   3   6   口頭による指示の変更 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   104   214   104   214   管理 0   0   1   1   35   81   36   82   準備 1   1   1   3   54   190   56   194   実施中 0   1   0   6   127   386   127   393   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   3   5   3   5   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   3   5   3   5   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   1   3   233   407   234   410   管理 0   3   4   11   222   501   226   515   準備 1   1   2   2   40   87   43   90   実施中 2   3   3   17   288   645   293   665   その他 1   4   8   14   528   1,010   537   1,028   合計 18   47   89   218   4,190   8,993   4,297   9,258