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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年4月-6月(第54回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2018年4月〜6月
| 2018年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,596
| 22.9
| 9,882
| 23.7
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観察を怠った
| 1,607
| 8.0
| 3,555
| 8.5
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報告が遅れた(怠った)
| 205
| 1.0
| 423
| 1.0
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記録などに不備があった
| 213
| 1.1
| 454
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,441
| 7.2
| 2,731
| 6.5
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 978
| 4.9
| 2,028
| 4.9
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判断を誤った
| 1,474
| 7.4
| 3,247
| 7.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 746
| 3.7
| 1,585
| 3.8
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技術・手技が未熟だった
| 509
| 2.5
| 1,124
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,995
| 9.9
| 3,899
| 9.3
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 123
| 0.6
| 233
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 829
| 4.1
| 1,499
| 3.6
|
その他
| 830
| 4.1
| 1,727
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 217
| 1.1
| 407
| 1.0
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医薬品
| 327
| 1.6
| 652
| 1.6
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医療機器
| 144
| 0.7
| 298
| 0.7
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施設・設備
| 155
| 0.8
| 319
| 0.8
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諸物品
| 171
| 0.9
| 329
| 0.8
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患者側
| 729
| 3.6
| 1,562
| 3.7
|
その他
| 272
| 1.4
| 541
| 1.3
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その他 | 教育・訓練
| 606
| 3.0
| 1,224
| 2.9
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仕組み
| 198
| 1.0
| 404
| 1.0
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ルールの不備
| 257
| 1.3
| 756
| 1.8
|
その他
| 1,431
| 7.1
| 2,829
| 6.8
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合計
| 20,053
| 100.0
| 41,708
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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