医療事故情報収集・分析・提供事業
2018年4月－6月（第54回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
2018年
4月〜6月
2018年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
80
155
1
1
82
150
14
40
41
81
20
48
82
173
21
43
341
691
観察を怠った
13
25
0
0
56
94
15
21
41
70
2
6
127
276
21
38
275
530
報告が遅れた（怠った）
4
7
0
0
4
8
0
4
3
10
1
1
8
26
3
5
23
61
記録などに不備があった
3
5
0
0
7
14
0
1
0
3
2
3
9
15
2
5
23
46
連携ができていなかった
20
47
1
1
41
75
4
15
19
36
5
14
50
107
10
32
150
327
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
14
0
0
17
33
1
2
1
5
3
3
81
174
11
23
119
254
判断を誤った
23
47
0
0
78
153
8
22
31
68
14
22
94
210
11
28
259
550
ヒューマンファクター
知識が不足していた
25
61
0
0
30
57
7
20
25
45
8
11
58
105
12
20
165
319
技術・手技が未熟だった
16
26
0
0
59
115
3
10
30
60
11
16
33
69
10
30
162
326
勤務状況が繁忙だった
13
29
0
0
27
38
4
8
8
18
11
14
42
71
2
8
107
186
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
1
1
1
10
18
0
0
0
2
1
1
7
8
0
1
19
32
通常とは異なる心理的条件下にあった
7
11
1
1
11
20
2
6
4
7
0
1
5
8
4
4
34
58
その他
6
12
0
0
19
38
2
2
6
8
3
7
15
34
15
22
66
123
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
18
0
0
3
5
0
0
0
0
3
4
2
4
2
3
16
34
医薬品
19
38
0
0
5
6
0
0
0
1
2
2
3
6
1
4
30
57
医療機器
2
3
0
0
14
29
16
30
8
14
2
3
5
9
1
4
48
92
施設・設備
2
2
0
0
1
4
2
2
1
1
1
3
29
44
1
6
37
62
諸物品
0
1
0
0
2
7
3
6
4
9
0
1
15
27
1
3
25
54
患者側
7
13
0
0
38
79
0
2
11
25
7
9
161
344
11
44
235
516
その他
1
1
0
0
6
9
1
2
1
2
1
3
9
23
2
6
21
46
その他
教育・訓練
18
38
0
0
34
60
7
21
17
42
10
16
78
143
8
19
172
339
仕組み
7
21
1
1
11
17
2
4
1
8
5
9
8
10
6
16
41
86
ルールの不備
10
25
1
1
9
27
4
12
9
18
5
10
19
38
2
11
59
142
その他
3
4
0
1
62
114
2
3
7
12
8
11
20
32
22
38
124
215
合計
290
604
6
7
626
1,170
97
233
268
545
125
218
960
1,956
179
413
2,551
5,146
※発生要因は複数回答が可能である。