ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年1月－3月（第53回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2018年 1月〜3月 2018年 1月〜3月 (累計) 2018年 1月〜3月 2018年 1月〜3月 (累計) 2018年 1月〜3月 2018年 1月〜3月 (累計) 2018年 1月〜3月 2018年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   2   2   47   47   50   50   口頭による処方指示 1   1   0   0   5   5   6   6   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方の変更 2   2   0   0   13   13   15   15   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   46   46   46   46   内服薬調剤 0   0   2   2   116   116   118   118   注射薬調剤 1   1   0   0   66   66   67   67   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   8   8   8   8   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   8   8   9   9   内服薬製剤管理 0   0   0   0   14   14   14   14   注射薬製剤管理 0   0   1   1   16   16   17   17   血液製剤管理 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   9   9   9   9   与薬準備 2   2   6   6   236   236   244   244   皮下・筋肉注射 0   0   0   0   76   76   76   76   静脈注射 1   1   6   6   139   139   146   146   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 2   2   3   3   179   179   184   184   中心静脈注射 1   1   1   1   57   57   59   59   内服 1   1   18   18   713   713   732   732   外用 0   0   1   1   32   32   33   33   坐剤 0   0   0   0   4   4   4   4   吸入 0   0   0   0   8   8   8   8   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   16   16   16   16   その他与薬に関する場面 0   0   1   1   48   48   49   49   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   1   1   2   2   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   1   1   6   6   7   7   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   7   7   7   7   実施 0   0   0   0   17   17   17   17   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   7   7   7   7   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   40   40   41   41   管理 0   0   4   4   20   20   24   24   その他の管理に関する場面 0   0   1   1   1   1   2   2   準備 1   1   1   1   22   22   24   24   その他の準備に関する場面 1   1   1   1   3   3   5   5   実施 2   2   5   5   66   66   73   73   その他の治療・処置に関する場面 0   0   1   1   36   36   37   37   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   32   32   32   32   管理 1   1   1   1   51   51   53   53   準備 0   0   5   5   28   28   33   33   使用中 1   1   7   7   44   44   52   52   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   128   128   129   129   管理 0   0   6   6   182   182   188   188   準備 0   0   1   1   15   15   16   16   使用中 2   2   13   13   291   291   306   306   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   14   14   15   15   口頭による指示 0   0   0   0   15   15   15   15   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   110   110   110   110   管理 0   0   0   0   46   46   46   46   準備 0   0   2   2   136   136   138   138   実施中 1   1   6   6   259   259   266   266   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   2   2   174   174   176   176   管理 3   3   7   7   279   279   289   289   準備 0   0   0   0   47   47   47   47   実施中 1   1   14   14   357   357   372   372   その他 3   3   6   6   482   482   491   491   合計 29   29   129   129   4,803   4,803   4,961   4,961