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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2018年1月-3月(第53回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2018年1月〜3月
| 2018年1月〜3月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,286
| 24.4
| 5,286
| 24.4
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観察を怠った
| 1,948
| 9.0
| 1,948
| 9.0
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報告が遅れた(怠った)
| 218
| 1.0
| 218
| 1.0
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記録などに不備があった
| 241
| 1.1
| 241
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,290
| 6.0
| 1,290
| 6.0
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,050
| 4.8
| 1,050
| 4.8
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判断を誤った
| 1,773
| 8.2
| 1,773
| 8.2
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 839
| 3.9
| 839
| 3.9
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技術・手技が未熟だった
| 615
| 2.8
| 615
| 2.8
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勤務状況が繁忙だった
| 1,904
| 8.8
| 1,904
| 8.8
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 110
| 0.5
| 110
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 670
| 3.1
| 670
| 3.1
|
その他
| 897
| 4.1
| 897
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 190
| 0.9
| 190
| 0.9
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医薬品
| 325
| 1.5
| 325
| 1.5
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医療機器
| 154
| 0.7
| 154
| 0.7
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施設・設備
| 164
| 0.8
| 164
| 0.8
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諸物品
| 158
| 0.7
| 158
| 0.7
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患者側
| 833
| 3.8
| 833
| 3.8
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その他
| 269
| 1.2
| 269
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 618
| 2.9
| 618
| 2.9
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仕組み
| 206
| 1.0
| 206
| 1.0
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ルールの不備
| 499
| 2.3
| 499
| 2.3
|
その他
| 1,398
| 6.5
| 1,398
| 6.5
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合計
| 21,655
| 100.0
| 21,655
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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