医療事故情報収集・分析・提供事業
2018年1月－3月（第53回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
2018年
1月〜3月
2018年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
75
75
0
0
68
68
26
26
40
40
28
28
91
91
22
22
350
350
観察を怠った
12
12
0
0
38
38
6
6
29
29
4
4
149
149
17
17
255
255
報告が遅れた（怠った）
3
3
0
0
4
4
4
4
7
7
0
0
18
18
2
2
38
38
記録などに不備があった
2
2
0
0
7
7
1
1
3
3
1
1
6
6
3
3
23
23
連携ができていなかった
27
27
0
0
34
34
11
11
17
17
9
9
57
57
22
22
177
177
患者への説明が不十分であった（怠った）
9
9
0
0
16
16
1
1
4
4
0
0
93
93
12
12
135
135
判断を誤った
24
24
0
0
75
75
14
14
37
37
8
8
116
116
17
17
291
291
ヒューマンファクター
知識が不足していた
36
36
0
0
27
27
13
13
20
20
3
3
47
47
8
8
154
154
技術・手技が未熟だった
10
10
0
0
56
56
7
7
30
30
5
5
36
36
20
20
164
164
勤務状況が繁忙だった
16
16
0
0
11
11
4
4
10
10
3
3
29
29
6
6
79
79
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
8
8
0
0
2
2
0
0
1
1
1
1
13
13
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
4
0
0
9
9
4
4
3
3
1
1
3
3
0
0
24
24
その他
6
6
0
0
19
19
0
0
2
2
4
4
19
19
7
7
57
57
環境・設備機器
コンピュータシステム
12
12
0
0
2
2
0
0
0
0
1
1
2
2
1
1
18
18
医薬品
19
19
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
3
3
3
3
27
27
医療機器
1
1
0
0
15
15
14
14
6
6
1
1
4
4
3
3
44
44
施設・設備
0
0
0
0
3
3
0
0
0
0
2
2
15
15
5
5
25
25
諸物品
1
1
0
0
5
5
3
3
5
5
1
1
12
12
2
2
29
29
患者側
6
6
0
0
41
41
2
2
14
14
2
2
183
183
33
33
281
281
その他
0
0
0
0
3
3
1
1
1
1
2
2
14
14
4
4
25
25
その他
教育・訓練
20
20
0
0
26
26
14
14
25
25
6
6
65
65
11
11
167
167
仕組み
14
14
0
0
6
6
2
2
7
7
4
4
2
2
10
10
45
45
ルールの不備
15
15
0
0
18
18
8
8
9
9
5
5
19
19
9
9
83
83
その他
1
1
1
1
52
52
1
1
5
5
3
3
12
12
16
16
91
91
合計
314
314
1
1
544
544
136
136
277
277
93
93
996
996
234
234
2,595
2,595
※発生要因は複数回答が可能である。